Група 3 – Б л/с Дата 25.04.2022 р. Предмет Педіатрія. Лекція №3. Тема: Захворювання печінки. Жовчно шляхів, підшлункової залози. Стоматити. Гельмінтози.

 

Викладач	Кіон О. І.
Предмет	Педіатрія
Група	3 – Б л/с
Дата	25.04.2022 р.
Лекція №3. Тема:	Захворювання печінки. Жовчно шляхів, підшлункової залози. Стоматити. Гельмінтози.

 

1.                  Написати опорний конспект в лекційний зошит.

2.                  Термін виконання: наступний день після заняття за розкладом.

 

План

1.        Захворювання печінки та жовчних шляхів. Етіологія, патогенез, особливості клінічних проявів у дітей. Діагностика, диференційна діагностика. Лікування дітей, диспансерний нагляд. Профілактика захворювання.

2.        Захворювання підшлункової залози. Етіологія, патогенез, особливості клінічних проявів у дітей. Діагностика хвороби, диференційна діагностика. Лікування дітей, особливості дієтотерапії. Диспансерний нагляд. Профілактика захворювання.

3.        Стоматити. Етіологія, клінічна картина стоматитів. Лікування, догляд за хворими, профілактика захворювання.

4.        Гельмінтози. Поширення гельмінтозів серед дітей та їх вплив на організм дитини.

5.        Аскаридоз, трихоцефальоз, ентеробіоз. Характеристика гельмінтів. Шляхи зараження, клінічна картина, діагностика, лікування, профілактика.

6.        Проведення санітарно-гігієнічних заходів у дитячих установах з метою профілактики гельмінтозів. Проведення санітарно-освітньої роботи серед дітей дошкільного та шкільного віку. 

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ

Незважаючи на значні успіхи медичної науки у боротьбі з різними хворобами, рівень розповсюдженості захворювань печінки лишається високим. Найбільшу групу серед гепатитів складають вірусні ураження печінки.

Хронічний гепатит– поліетіологічне запальне захворювання печінки, що триває без покращення 6 місяців та більше, характеризується прогресуючим перебігом, виникненням фіброзу, здатністю формувати цироз.

Основними етіологічними чинниками хронічного гепатиту є віруси В,С і D, аутоімунні реакції, а також лікарські засоби і токсини (тубазид, парацетамол, сульфаніламіди, метотрексат, ацетилсаліцилова кислота та ін).

Класифікація хронічного гепатиту:

• хронічний вірусний гепатит (В, C, D чи спричинений неідентифікованим типом вірусу гепатиту)

 • аутоімунний гепатит

• лікарський гепатит

• криптогенний гепатит.

Аутоімунний гепатит - переважно перипортальний гепатит (з гіпергамаглобулінемією і наявністю тканинних аутоантитіл), який у більшості спостережень піддається впливу імунодепресантів. Основним критерієм діагностики аутоімунного гепатиту є швидка позитивна реакція на кортикостероїди та імуносупресивну терапію, що не характерне для хронічного вірусного гепатиту.

Хронічний лікарський гепатит - хронічне захворювання печінки тривалістю понад 6 міс, зумовлене побічною дією лікарського засобу, в основі якого лежать пряма токсична дія препарату чи його метаболітів, реакція ідіосинкразії до препарату чи його метаболіту.

Основні принципи лікування хронічного гепатиту:

Не залежно від етіології:

Режим – ліжковий( при високоактивній формі гепатиту), лікувальний(обмеження фізичного навантаження, нічний сон 8-9 годин)

Дієта 5, 2 (при супутніх захв шлунка, 3 або 4 при супутніх затвор кишківника.

Усунення факторів, що провокують загострення (інсоляція, ГРВІ,вакцинація)

В період реміссії – 15 стіл.

Детоксикаційна терапія

Пробіотики

Ферментні препарати

Антибактеріальні ( за показаннями)

Препарати урсодезоксіхолієвої кислоти, гепаторотектори, препарати L- аргініну.

Етіотропна терапія ( інтерферони та цитостатики) лише при вірусних гепатитах у фазу реплікації вірусу). 

ХВОРОБИ ЖОВЧНОГО МІХУРА І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

У структурі дитячих гастроентерологічних хвороб гострі та хронічні хвороби жовчного міхура і жовчних шляхів (холепатія) становлять від 4 до 53 %. Найчастішими з них є холепатії (з грец. chole — жовч), кількість яких останніми роками має тенденцію до збільшення. Холепатія — умовне об'єднання різно­манітних хвороб жовчного міхура і жовчних проток. Клінічні симптоми цих хвороб, відсутність патогномонічних ознак, латентні, з атиповим перебігом форми, а також низка особливостей холепатій у дитячому віці зумовлюють існування різних класифікацій. Найчастіше в педіатричній практиці послуговуються дещо зміненою і доповненою класифікацією А.В. Мазурина, А.М. Запруднова (1984).

Класифікація холепатії

1. Функціональні розлади:

а) дискінезія:

-     гіпертонія (спазм сфінктерів);

-     гіперкінезія (гіпертонія жовчного міхура);

-     гіпотонія (недостатність сфінктерів);

-     гіпокінезія (гіпотонія жовчного міхура);

-     змішана (або дисоційована);

б) дискінезія жовчного міхура.

2. Механічні розлади:

-     природжені аномалії;

-     гіперплазія лімфатичних залоз;

-     мікрокалькульоз;

-     синдром холестазу.

3.  Запальні хвороби:

-     локалізація: жовчний міхур, жовчна протока;

-     перебіг: гострий, хронічний, рецидивний, латентний;

-     характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний;

-     фаза: загострення, субремісія, ремісія.

4.  Хвороби великого дуоденального соска і загальної жовчної протоки:

а) функціональні:

-     гіпотонія;

-     гіпертонія.

б) запальні,

в) обтураційні.

5.   Обмінні порушення — жовчнокам'яна хвороба (атипова — малосимптом- на, типова — з вираженими ознаками печінкової кольки).

6.  Постхолецистектомічний синдром.

7.   Паразитарні хвороби — лямбліоз, аскаридоз, опісторхоз, ехінококоз, фас- ціольоз, клонорхоз.

8.  Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних проток.

9.  Травматичні ушкодження.

10. Пухлини.

Встановлено, що хвороба жовчних проток формується переважно у 5—6 і 9—12 років, коли організм дитини інтенсивно росте і змінюється. В основі хворо­би жовчного міхура і жовчних проток у дітей лежать функціональні розлади жов­човиділення (дискінезія) і зумовлені цим дисхолія (зміна фізико-хімічних власти­востей жовчі) і дискринія (порушення секреторної функції слизової оболонки жовчного міхура). 

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ)

Гострий холецистит — запалення жовчного міхура, що виникає внаслі­док дії мікробів. Може виникати як на тлі жовчнокам'яної хвороби, так і за від­сутності каменів. Частіше хворіють дівчатка. Гострий холецистит зазвичай почи­нається з дискінезії або обтурації міхурової протоки каменем, унаслідок застою жовчі, подразнення стінки жовчного міхура. Провокаційними чинниками можуть бути травма або опік.

Клінічна картина. Розрізняють такі форми гострого холециститу.

•      Катаральна. Перебігає з невисокою температурою тіла, помірним болем тривалістю від 2 до 7 днів, незначними змінами в крові. Своєчасна медикаментоз­на терапія сприяє одужанню, за відсутності лікування може перейти у флегмоноз­ну форму.

•      Флегмонозний холецистит. Перебіг тяжчий: потужний біль, блювання, що не полегшує стану, висока температура тіла (38—39 °С), озноб, загальна слабкість, втрата апетиту, в крові — лейкоцитоз.

•     Гангренозний холецистит. Перебіг ще тяжчий, температура тіла вища 39 °С, часто приєднується перитоніт (запалення очеревини). Без своєчасної операції дитина може померти.

Можливі ускладнення гострого холециститу:

•     перфорація — порушення цілості стінки жовчного міхура з наступним роз­витком гнійного або жовчного перитоніту;

•     утворення нориць або абсцесів;

•     гострий холангіт;

•     закупорка шийки міхура або протоки, розтягнення жовчного міхура: якщо слизом — мукоцеле, якщо прозорим транссудатом — водянка, якщо гноєм — емпієма;

•     супутнє запалення підшлункової залози — реактивний панкреатит.

Діагностика гострого холециститу складна, оскільки його прояви подібні

до інших хвороб органів черевної порожнини, таких, як гострий апендицит, панкреатит, перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, правобічна ниркова колька і гострий пієлонефрит.

Діагностичні критерії гострого холециститу:

•     гарячка, нудота, блювання, анорексія, часом діарея;

•     переймоподібний або постійний біль, частіше в мезогастрії, захисна напруженість у правому верхньому квадранті живота;

•     болючість у правому підребер'ї під час пальпації;

•     ознаки інтоксикації: блідість шкіри, сухість слизових оболонок, обкладений язик, біль голови, відсутність апетиту, закреп, тахікардія;

•     лейкоцитоз, підвищення рівня лужної фосфатази і прямого білірубіну;

•     УЗД — камені в жовчних протоках, набряк стінки жовчного міхура, збільшення його розмірів;

•     позитивні симптоми Менделя, Мерфі, Ортнера, Кера.

За даними Н.П. Шабалова, повністю одужують 30 % дітей, у більшості процес переходить у хронічний.

Лікування. Хворих на гострий холецистит незалежно від їхнього стану потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. Лікування хворих із катаральною формою гострого холециститу консервативне, гангренозною — оперативне (холе- цистектомія) після оперативної холангіографії. Летальність дітей при гангре­нозних формах гострого холециститу в разі відмови від оперативного втручання становить 65 %.

Призначають ліжковий режим, голод, грілку з льодом на ділянку правого підребер'я. Питво не обмежують. Внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять спазмолітики: баралгін, анальгін, но-шпу. Проводять дезінтоксикацій- ну терапію: вводять 5—10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хло­риду, реоглюман внутрішньовенно. Призначають антибіотики широкого спектра дії (амоксиклав — 30—50 мг/кг на добу, цефотаксим, цефантрал — 50 мг/кг на добу, ікзим — 400 мг на добу), антиферментні препарати (контрикал тощо). Якщо протягом 24 год інтенсивного лікування запальний процес не стихає, постає питання щодо оперативного втручання. Спостереження за дитиною здійснюють педіатр і хірург. 

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ)

Хронічний холецистит — це хронічний рецидивний запальний процес жовчного міхура і/або внутрішньопечінкових жовчних проток, який виникає на тлі порушення моторики жовчовивідних проток і змін фізико-хімічного складу та біохімічної структури жовчі. Частіше діагностують як холецистохолангіт. За МКХ-10: К81 — холецистит; К81.1 — хронічний холецистит; К81.8 — інші форми холециститу; К81.9 — холецистит, неуточнений.

Етіологія. Може бути інфекційного та неінфекційного характеру. Інфекція проникає в жовчний міхур і внутрішньопечінкові жовчні протоки із кишок, гема­тогенним та лімфогенним шляхами. Інфекційний процес спричинюється бак­теріями: кишковою паличкою, стафілококом, стрептококом, ентерококом, про­теєм, рідше — тифозною, паратифозною, дизентерійною паличками; вірусами інфекційного гепатиту, ентеровірусами, аденовірусами, патогенними грибами та найпростішими (опісторхоз). Інфікування здебільшого здійснюється умовно-па­тогенною мікрофлорою з нижчих відділів травного каналу, особливо за наявності дисбактеріозу. Неінфекційний запальний процес розвивається внаслідок дуоденобіліарного рефлюксу, під впливом паразитів, токсинів мікробів, загальних алергійних реакцій.

Патогенез. Розрізняють калькульозну та некалькульозну форми хронічного холециститу. Остання більш характерна для дитячого віку. Чинники, що спричинюють розвиток хронічного холециститу: порушення фізико-хімічного складу жовчі та її компонентів; дискінезія жовчовивідних проток; аномалії розвитку жовчовивідних проток; дисбактеріоз; гіподинамія; нереіулярне споживання їжі; незбалансоване харчування; панкреатичний рефлюкс; спадкова схильність; ендокринні розлади і розлади обміну речовин: ожиріння, цукровий діабет; інфекційні ураження печінки: вірусний гепатит, мононуклеоз; алергійні, імунні й автоімунні чинники.

Анатомо-топографічна подібність, спільність нейрогуморальної регуляції, кровоносної і лімфатичної систем органів травлення спричинюють поєднане їх ураження. Найчастіше в патологічний процес залучаються шлунок, підшлункова залоза, печінка. Запальний процес у дітей рідко уражує тільки один із відділів жовчовивідних проток. Переважно хворобі властивий перебіг за типом холецистохолангіту. Однак це не виключає можливості на якомусь етапі ізольованого або переважного ураження жовчного міхура (холецистит) або внутрішньопечінкових жовчних проток (холангіт).

Шляхи проникнення інфекції в жовчний міхур:

•     висхідний — з просвіту кишок, через спільну жовчну протоку;

•     лімфогенний (частіше з кишок);

•     гематогенний (з ротової і носової частин глотки, легень, нирок, інших органів).

Клінічна картина. Клінічні прояви хронічного холецистохолангіту можуть бути різноманітними, розвиваються поступово, посилюються під час загострення хвороби. Провідні синдроми захворювання:

•     Больовий. Біль ниючого характеру, тупий, посилюється після споживання холодної, жирної, смаженої, гострої їжі, газованих напоїв. Характер больового синдрому певною мірою визначають типом дискінетичних змін жовчовивідних проток. При гіперкінетичній дискінезії відзначають короткочасний інтенсивний біль переймоподібного характеру, що локалізується в ділянці правого підребер'я, нерідко іррадіює під праву лопатку. При гіпокінетичній дискінезії больовий синдром характеризується постійністю; відзначають ниючий, тупий, розпиральний біль у ділянці правого підребер'я, надчерев'я. Біль часто стихає або зникає через 2—3 год після появи.

•     Диспептичний. Поганий апетит, непереносимість жирної, гострої їжі, нудота, рідше блювання, гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнень (переважно закрепи).

•     Астеновегетативний: підвищена втомлюваність, слабкість, млявість, біль голови, розлади сну, субфебрильна температура тіла.

Під час огляду можна виявити:

•     блідість шкіри;

•     обкладений язик;

•     неприємний запах із рота;

•     болючість під час пальпації живота в ділянці правого підребер'я;

•     збільшення (на 2—4 см) та ущільнення печінки, її чутливість під час пальпації.

Жовчний міхур пальпується у вигляді грушоподібного утворення різної щільності, яке рухливе під час дихання і яке зміщується під час пальпації в горизон­тальному напрямі. Пальпуючи живіт, слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту.

•     Симптом Кера—Образцова — болючість під час пальпації в правому підребер'ї в проекції жовчного міхура, тобто в куті, утвореному латеральним краєм правого прямого м'яза живота і правої ребрової дуги, особливо на вдиху.

•     Симптом Харитонова—Лепене — локальна болючість під час постукування зігнутими пальцями в проекції жовчного міхура.

•     Симптом Захар'їна — болючість при натискуванні вказівним або середнім пальцем у проекції жовчного міхура.

•     Симптом Яновера — лікар розміщує руку зліва на рівні пупка хворого і здійснює поштовх праворуч і вгору (у бік правого підребер'я). Симптом вважають позитивним, якщо болючість іррадіює в ділянку правого підребер'я.

•     Симптом Ортнера—Грекова — болючість при постукуванні ребром долоні по правій ребровій дузі.

•      Симптом Мюссі—Георгієвського (френікус-симптом) — під час натискування між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м'яза з'являється болючість над ключицею, у ділянці плеча або в правому підребер'ї.

•     Симптом Мерфі — унаслідок стискання рукою лікаря в ділянці проекції жовчного міхура в положенні хворого сидячи з'являється болючість, особливо на вдиху.

У старших дітей можна визначити больові симптоми, що пов'язані з наявністю рефлексогенних зон.

•     Симптом Оппенгайма — болючість під час пальпації остистих відростків грудних хребців.

•     Симптом Сквирського — поява болючості в правому підребер'ї під час перкусії ребром кисті праворуч від X—XI грудних хребців.

•     Рефлексогенні зони Захар'їна—Геда (больові точки): під кутом правої лопатки; на 4—5 см праворуч від грудного хребця; біля вільних кінців XI і XII ребер праворуч; у ділянці плечового відростка лопатки праворуч.

Названі симптоми і ознаки хронічної інтоксикації — провідні клінічні симптоми, що дають можливість диференціювати запальні та дискінетичні розлади жовчовивідних проток.

У період неповної клінічної ремісії скарги зазвичай відсутні, проте зберігається помірна больова чутливість під час пальпації живота та ознаки хронічної інтоксикації. Останні повністю ліквідуються лише в період повної клінічної ремісії, коли скарги хворого і больові симптоми відсутні.

Критерії діагностики.

•     Дані клінічного огляду хворого.

•     У загальному аналізі крові: помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшена ШОЕ (під час загострення).

•     Дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним, бактеріологічним і біохімічним дослідженням жовчі: виявлення циліндричного епітелію жовчних проток у слизі, лейкоцитів (відносне діагностичне значення), кристалів холес­терину, солей кальцію білірубінату, жовчних кислот і коричневих плівок (від­кладання слизу і жовчі на стінках жовчного міхура), підвищення рівня холесте­рину в жовчі та зниження концентрації жовчних кислот, зниження рН міхурової жовчі до 4,0—5,0; бактеріологічне дослідження жовчі (звернути увагу на мож­ливість контамінації). Останніми роками популярність цього методу знизи­лась.

•     Холецистографія: ослаблення контрастності тіні жовчного міхура, нечіт­кість контурів, зміна форми (гачкоподібна, з перегинами) і обмеження його зміщення (за наявності перивісцериту), порушення спорожнювання жовчного міхура під час серійного дослідження протягом 2,5—3 год. Зниження контраст­ності тіні та нечіткість контурів жовчного міхура зумовлені порушенням концен­траційної здатності його слизової оболонки внаслідок запального процесу і зни­женням здатності ретикулоендотеліальної системи печінки захоплювати з крові рентгеноконтрастні речовини. Можливий рентгенологічний феномен "відімкне­ного" жовчного міхура, тобто повна відсутність його тіні на холецистограмах. Слід пам'ятати про променеве навантаження на дитину, щоб якомога мінімізувати його вплив.

•     Ультразвукове дослідження: ущільнення і стовщення більш ніж на 2 мм стінок жовчного міхура; ущільнення і/або шаруватість стінок жовчного міхура; сонографічний синдром Мерфі; збільшення розмірів жовчного міхура більше як на 5 мм² від верхньої межі норми або його значне зменшення (зморщений жовч­ний міхур); тіні стінок жовчного міхура; додаткові ехосигнали довкола жовчного міхура (як прояв перифокального запалення та паравезикулярної ехонегатив- ності); сладж-синдром. Цей метод із повним описом зазначених симптомів є обов'язковим для встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту.

•     Термографічні методи дослідження: вогнища патологічної гіпертермії в правому підребер'ї різної величини і форми.

¥

•     Біохімічні методи дослідження: ознаки холестатичного синдрому — підвищення концентрації холестерину, р-ліпопротещів, активності лужної фосфатази.

Лікування. Дотримання режиму і відповідного харчування. При загостренні процесу доцільно обмежити рухову активність дитини, забезпечити додатковий денний сон, збільшити час прогулянок на свіжому повітрі. Споживати їжу 4— 6 разів на добу (додатково включити другий сніданок і вечірнє споживання кефіру). У фазі загострення в 1-й день призначають теплу рідину (солодкий чай, роз­ведені водою соки, відвар шипшини, лужні мінеральні води). На 1—2 дні призначають розвантажувальні сирно-кефірні, рисово-компотні або фруктові дні (яблука, кавун, виноград). Після купірування загострення хронічного холециститу призначають дієту № 5. їжа має бути щадною: відварена або приготована на парі, под­рібнена, тепла, без тваринних жирів. Хворим показані: білий хліб (підсушений), галетне печиво, овочеві та молочні супи, нежирні сорти м'яса, риба та птиця у відвареному вигляді або приготовані на парі; овочі в сирому, протертому або від­вареному вигляді; крупи у відвареному, протертому вигляді, білковий омлет; не- кислі сорти ягід і фруктів у відвареному, протертому вигляді, киселі, желе, цукор, варення, мед; молоко у стравах і напоях, некислий сир у протертому і паровому вигляді або у вигляді суфле, соуси молочні, овочеві, солодкі фруктово-ягідні соки, масло вершкове, олія.

Дієтичне харчування доцільно доповнювати полівітамінними препаратами, які призначають усередину терміном на 6—8 тиж.

Для купірування больового синдрому (при гіперкінетичному типі дискінезії) призначають 0,1 % розчин атропіну або метацину, 0,2 % розчин платифіліну підшкірно, 0,1 % розчин хлорозилу внутрішньом'язово. Використовують міотропні спазмолітики: 2 % розчин папаверину, 2 % розчин но-шпи, 0,25 % розчин феніка- берану внутрішньом'язово. При значному болю можна призначати ненаркотичні аналгетики: анальгін, баралгін, фентаніл внутрішньом'язово у комбінації з 0,25 % розчином дроперидолу; трамадол усередину, наркотичні аналгетики — 2 % роз­чин промедолу. При гіпотонічній дискінезії поліпшення спостерігають у разі при­значення холекінетиків: олія — 1—2 столові ложки 2—3 рази на добу перед їдою, ксиліт або сорбіт — 5—15 г на півсклянки теплої води, 20—25 % розчин магнію сульфату — по 1 столовій ложці 2—3 рази на добу до іди. Холекінетики протипоказані при калькульозному процесі.

При введенні мікроорганізмів у інтактний жовчний міхур запалення не роз­вивається через бактерицидні властивості жовчі. А.Н. Окороков (1999) вважає, що розвиток мікробного запалення в жовчному міхурі настає тільки тоді, коли інфікування відбувається на тлі застою жовчі, нейрогенної дистрофії слизової оболонки жовчного міхура і депресії імунних механізмів.

При висхідному (контактному) шляху інфікування жовчного міхура в жовчі визначають кишкову паличку (40 %) та ентерокок (14 %); при гематогенному та лімфогенному — стрептокок (11 %), стафілокок (15 %), рідше — протей, тифозну паличку, дріжджові гриби, віруси гепатиту. У більшості хворих дітей спостерігають змішану флору.

Застосовують антибактеріальну терапію. Визначено, що "ідеальний антибіо­тик для лікування холециститу" має бути наділений такими властивостями: виводитися жовчю при внутрішньому застосуванні; добре стерилізувати жовч; не руйнуватися, проходячи через печінку; не бути гепатотоксичним; мати широкий спектр дії і не руйнуватися пеніциліназою.

У разі вираженого загострення застосовують антибіотики широкого спектра дії: цефалоспорини (цефазолін, цефотаксим, ікзим), рифампіцин, макроліди (кларитроміцин, еритроміцин), ципрофлоксацим (ципробай, ципрофлоксацим), фуразолідон. Тривалість лікування — в середньому 7—10 днів.

За наявності в жовчі паразитів призначають відповідні лікарські засоби.

•     При опісторхозі, фасціольозі, клонорхозі: хлоксил (по 1—2 г на півсклянки молока) через кожні 10 хв 3—5 разів протягом двох діб; проводять 2 курси з інтер­валом 4—6 міс.

•     При стронгілощозі, трихоцефальозі, анкілостомідозі: вермокс по 1 таблетці 2—3 рази на добу протягом 3 днів (повторний курс через 2—4 тиж.); комбантрин — по 0,25 мг 1 раз на добу протягом 3 діб.

•     При лямбліях: фуразолідон — по 0,1—0,15 г 3—4 рази на добу; фазижин — по 2 г однократно; трихопол (флагіл, метронідазол) — по 0,25 г 3 рази на добу після їди протягом 7 діб; амінохінолін — по 0,1 г 3 рази на добу протягом 5 діб. Останнім часом для лікування лямбліозу з успіхом використовують мератин (ор- нідазол) дітям з масою тіла до 35 кг у дозі 30 мг/кг на добу, дітям з масою тіла понад 35 кг — по 500 мг 2 рази на день протягом 2—3 днів.

Застосовують дезінтоксикаційну терапію. Дитині дають відвар шипшини, лужні мінеральні води. Внутрішньовенне введення глюкозо-сольових і колоїдних розчинів показане тільки при значній інтоксикації.

Призначають жовчогінні засоби. До них належать препарати, що стимулюють утворення жовчі печінкою (справжні жовчогінні, холеретики).

1.  Препарати, що містять жовчні кислоти:

•     алохол — по 1 таблетці 3—4 рази на добу протягом 2 міс.;

•     холагол — по 0,2 г 3 рази на добу після іди протягом 2—4 тиж.;

•     фестал — по 1 таблетці 3 рази на добу після їди протягом 2—4 тиж.;

•     дигестал — по 1 таблетці 3 рази на добу після іди протягом 4 тиж.;

•     холензим — по 1 таблетці 3 рази на добу після іди протягом 3—4 тиж.;

•     мексаза — по 1 таблетці 3 рази на добу після 'іди протягом 3—4 тиж.;

•     холецин — по 1 таблетці 3 рази на добу перед їдою протягом 3—4 тиж.;

•     ліобіл — по 1 таблетці 3 рази на добу після іди протягом 3—4 тиж.

2.  Синтетичні холеретики:

•     нікодин — по 1 таблетці 3 рази на добу до іди протягом 2—3 тиж.;

•     циквалон — по 1 таблетці 3—4 рази на добу до іди протягом 2—4 тиж.;

•     оксафенамід — по 1 таблетці 3 рази на добу до іди протягом 1—2 тиж.;

•     холонертон, холестил — по 1 таблетці 3 рази на добу до іди протягом 2— 4 тиж.

3.  Препарати природного походження:

•     гал стена — по 1—10 крапель (залежно від віку) 3 рази на день за 30 хв до або через 1 год після їди 2—4 тиж.

•     фламін — по 1 таблетці 3 рази на добу за 30 хв до іди протягом 3—4 тиж.

•     холосас — по 1 чайній ложці 3 рази на добу до іди протягом 2—4 тиж.

•     холагол — по 5 крапель на цукор 3 рази на добу до їди протягом 2— 4 тиж.

•     курепар — по 1 ампулі, вміст якої розчиняють у півсклянки води, 2 рази на добу до їди протягом 2—4 тиж.;

•     фуметерре — по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1—2 тиж.

4.   Гідрохолеретики.

5.  Мінеральні води: єсентуки №17, №4; джермук, поляна квасова; лужанська; нафтуся; арзні; смирновська — по 1/3—1/2 склянки 3—4 рази на добу.

Препарати, що стимулюють жовчовиділення

1.  Холекінетики (сприяють скороченню жовчного міхура, розслаблюють сфін­ктер Одді):

•     ксиліт, сорбіт — 10 % розчин по 30—100 мл 2—3 рази на добу за 30 хв до їди протягом 1—3 міс.;

•     магнію сульфат — 25 % розчин по 1 столовій ложці натще протягом 2 тиж.;

•     карлсбадська сіль — по 1 чайній ложці на склянку води за ЗО хв до їди;

•     берберин — по 1 таблетці 3 рази на добу до іди протягом 3—4 тиж.;

•     спиртова настоянка барбарису — по 20—30 крапель 3 рази на добу до їди протягом 2—3 тиж.;

•     олія соняшникова, оливкова — по 1 чайній — 1 столовій ложці 3 рази на добу до їди.

2.  Холелітики (розслаблюють тонус жовчних проток):

•     оліметин — по 1 капсулі 3 рази на добу до іди протягом 4—8 тиж.;

•     платифілін, еуфілін, екстракт беладони.

Нормалізація вегетативних дисфункцій

•     седативні засоби: настоянка валеріани, собачої кропиви (пустирника) по 20—40 крапель 3—4 рази на добу;

•     психотерапія;

•     голкотерапія.

Імуноадаптація

•     екстракт елеутерококу, настоянка женьшеню, китайського лимоннику — по 10—20 крапель 2 рази на добу до іди протягом 1—2 міс.;

•     натрію нуклеїнат — по 0,1—0,2 г 3 рази на добу протягом 2—4 тиж.

Фізіотерапія

•     індуктотермія;

•     УВЧ;

•     мікрохвильова терапія (МХТ);

•     синусоїдальні модульовані струми (CMC);

•     ультразвукова терапія;

•     електрофорез 5 % розчину новокаїну, 10 % розчину магнезії сульфату;

•     аплікації парафіну, озокериту;

•     радонові, хвойні, сірководневі ванни.

Фітотерапія

1. Квіток безсмертнику 20 г, трави золототисячнику 10 г, трави полину гірко­го 10 г, плодів кмину 10 г. Одну столову ложку суміші залити 1 склянкою окропу, підігріти на водяній бані упродовж 20 хв, охолодити в умовах кімнатної темпера­тури 30 хв, процідити. Приймати по півсклянки 4 рази на добу за 30 хв до їди.

2.   Трави звіробою 10 г, коренів кульбаби 20 г, листя вахти трилистої 20 г, квіток ромашки 20 г, трави деревію 10 г. Спосіб приготування і застосування той самий.

3.   Листя м'яти 20 г, трави деревію 10 г, трави фіалки 10 г, коренів аїру 10 г. Одну столову ложку суміші залити 1 склянкою окропу, кип'ятити 20 хв, проціди­ти. Приймати по півсклянки 3 рази на добу за ЗО хв до іди.

При холецистохолангіті зі значним спазмом застосовують відвари:

1.   Плодів барбарису 20 г, листя берези 20 г, плодів ялівцю 20 г, трави полину гіркого 20 г, трави деревію звичайного 20 г. Приймати зранку і ввечері по пів­склянки теплим.

2.   Листя м'яти перцевої 20 г, трави полину гіркого 20 г, коренів валеріани 20 г, звіробою звичайного 30 г, шишок хмелю 10 г. Приймати 3 рази на день по півсклянки до іди.

Після загострення хвороби слід дотримувати дієти впродовж 3—6 міс. Після цього поступово переходити на загальне харчування. Протягом року двічі або тричі провести курси лікування рослинами.

Лікування мінеральними водами

Частіше використовують сульфатні, сульфатно-хлоридні мінеральні води різного катіонного складу. При хронічному холециститі показані термальні (40— 42 °С) та високотермальні (46—50 °С) води, що усувають спазм непосмугованих м'язів, знижують вираженість болю, посилюють утворення жовчі та її виділення.

Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування рекомендують не раніше ніж через 3 міс. піс­ля загострення хвороби (Трускавець, Моршин, Березовські Мінеральні Води, Рай-Єленівка, Шкло, Поляна Квасова).

Диспансеризація

•     контрольне обстеження 2 рази на рік;

•     УЗД — 1 раз на рік і за показаннями;

•     загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові — 1 раз на рік;

•     санаторно-курортне лікування — 1 раз на рік.

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Дискінезія жовчних шляхів (ДЖШ) — це комплекс функціональних розладів моторики жовчного міхура і жовчних шляхів унаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього або надмірного скорочення жовчного міхура і/або сфінктерного апарату, що проявляється порушенням виведення жовчі з печінки і жовчного міхура у дванадцятипалу кишку. Розлади жовчних шляхів можуть бути спричинені збільшеною (гіперкінетична дискінезія) або зниженою (гіпокінетична дискінезія) скоротливою здатністю їх.

Етіологія і патогенез. Найчастіше ДЖШ розглядають як вторинну фор­му хвороби, що розвинулась у зв'язку з уже наявною хворобою травного (вірус­ний гепатит, виразкова хвороба, рефлюксні хвороби, синдром подразнених ки­шок тощо) і позатравного (загальний алергоз, ендокринні розлади, астеноневро- тичний синдром, патологія хребта) генезу.

Ритмічна активність жовчного міхура і його сфінктерів, стан проток регулю­ються вегетативною нервовою системою: переважання дії симпатичної нервової системи пригнічує моторику міхура і проток, унаслідок чого виникає спазм сфін­ктерів; переважання парасимпатичної нервової системи призводить до збудження моторики і гіпотонії сфінктерів. Ритмічна активність цього комплексу регулюєть­ся і гормональними чинниками, у тому числі інтестинальними гормонами. У нор­мі процеси гальмування і збудження добре збалансовані.

Виникнення дискінезії спричинюють і рефлекторні імпульси, що виходять із різних відділів ураженого травного каналу. Вегетативний невроз, ендокринопатії, психічні навантаження, хронічні вогнища інфекції, алергійний діатез, аномалії розвитку жовчних шляхів, супровідні хвороби травного каналу, лямбліоз, солярит ус с це причини дискінезії жовчних шляхів. Вона може передувати холецистохолангіту або супроводжувати його, створюючи умови для застою жовчі.

Класифікація. За міжнародною класифікацією існує 2 види функціональних розладів жовчних шляхів:

1. Дисфункція (дискінезія) жовчного міхура.

2.  Дисфункція (дискінезія) сфінктера Одді.

У 2006 р. згідно з Римськими критеріями III запропоновано виокремлювати такі функціональні гастроінтестинальні розлади:

Е. Функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді.

Е1. Функціональні розлади жовчного міхура.

Е2. Функціональні розлади сфінктера Одді за біліарним типом.

ЕЗ. Функціональні розлади сфінктера Одді за панкреатичним типом.

У практичній діяльності часто застосовують робочу класифікацію функціональних розладів жовчних шляхів А.П. Пелещука та співавторів (1995):

•     за локалізацією: дисфункція жовчного міхура; дисфункція сфінктера Одді за біліарним типом; дисфункція сфінктера Одді за панкреатичним типом;

•     за етіологією: первинні, вторинні;

•     за тонусом жовчного міхура: гіперкінетичний (гіпертонічний) тип, гіпокі­нетичний (гіпотонічний) тип.

Клінічна картина. Гіпертонічна (гіперкінетична) дискінезія жовчних шляхів характеризується спазмом сфінктерів або гіпертонією жовчного міхура у зв'язку з переважанням підвищеного тонусу парасимпатичної частини вегетатив­ної нервової системи. Головним клінічним синдромом є больовий: періодично, зазвичай після порушення дієти, фізичного навантаження, емоційного напружен­ня, виникає інтенсивний переймоподібний біль у ділянці правого підребер'я, який іррадіює в праве плече, праву лопатку або ліву половину грудної клітки (пузирно- кардіальний рефлекс Боткіна). Біль частіше раптовий, больовий напад зазвичай нетривалий і легко усувається спазмолітичними засобами, не супроводжується змінами в крові, підвищенням температури тіла. Під час нападу болю можлива нудота, рідше — блювання. Пальпація живота під час нападу і після нього болюча, максимальна болючість — у точці проекції жовчного міхура (зоні Шоффара) і позапечінкових жовчних протоках праворуч, дещо вище від пупка. Можуть бути позитивними симптоми Василенка, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симп- том. Поза періодом загострення пальпація живота безболісна або виявляється не­значна больова чутливість у ділянці правого підребер'я. Може зберігатися відчуття тяжкості в правому підребер'ї. Збільшення печінки і явища хронічної інтоксика­ції, властиві хронічному холецистохолангіту, зазвичай відсутні.

Гіпотонічну (гіпокінетичну) дискінезію жовчних шляхів спостерігають часті­ше в дітей з переважним ураженням симпатичної нервової системи. Клінічна картина гіпокінетичної дискінезії характеризується постійним, неінтенсивним, ниючим болем у ділянці правого підребер'я, іноді — відчуттям тяжкості, розпи­рання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників больовий синдром щоразу може бути потужнішим, однак напади, що за інтенсивністю нагадують жовчну кольку, настають рідко. На тлі постійного неінтенсивного болю в животі зазвичай відзначають диспептичні явища: нудоту, гіркоту в роті, погіршення апе­титу, закрепи. Під час пальпації живота виявляють болючість у ділянці розташу­вання жовчного міхура, вираженість якої залежить від періоду хвороби. У частини хворих пальпують збільшену, рухливу, м'яку еластичну консистенцію печінки, розміри якої зменшуються або нормалізуються після дуоденального зондування чи застосування холекінетиків (застійна печінка).

Діагностика. Діагностичні критерії дискінезії, запропоновані робочою групою з функціональних хвороб жовчних шляхів (D.A. Grossman, 1994):

1.  Рецидивні епізоди протягом 3 міс. помірного або інтенсивного болю в над­черев'ї або правому підребер'ї тривалістю 20—30 хв (біль визнають помірним, якщо він стихає в стані спокою, й інтенсивним — якщо купірується прийманням медикаментозних засобів). Біль може бути асоційованим із такими симптомами:

•     нудота або блювання;

•     іррадіація в спину або під праву лопатку;

•     виникає після іди;

•     біль змушує дитину прокидатися серед ночі.

2.  Доказовість дисфункції жовчного міхура і м'яза — стискача печінково-під- шлункової ампули (сфінктера Одді).

3.   Відсутність структурних змін у жовчному міхурі і жовчних протоках, які можуть пояснити виникнення цих симптомів.

Діагностика дискінезії жовчних шляхів грунтується на характерних клінічних симптомах, результатах фракційного дуоденального зондування, даних ультразвукового і рентгенологічного обстеження жовчних шляхів, холецистосцинтиграфії, тестах, які провокують біль.

Для діагностики використовують переважно ультрасонографічне обстеження печінки та жовчних шляхів. За допомогою цього дослідження можна визначити форму, розмір жовчного міхура, виявити деформації, природжені вади розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, тип дискіне- тичних розладів. На відміну від холецистосцинтиграфії цей метод дає можливість виміряти обсяг жовчного міхура і отримати серію вимірювань натще й після хар­чової стимуляції.

У здорових дітей жовчний міхур є абсолютно ехонегативною структурою овальної або грушоподібної форми: довжина його — 4—7 см, ширина — 2,5—3 см (табл. 46). Для визначення типу дискінезії жовчних шляхів вимірюють площу жовчного міхура натще і через 1 год після жовчогінного сніданку (1—2 сирих ку­рячих жовтки). При зменшенні площі жовчного міхура на 1/2—1/3 від первинної його рухова функція розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі дис- кінезії жовчний міхур скорочується більше як на 2/3, а при гіпокінетичному типі менше ніж на 1/3 первинної площі.

Рентгенологічне дослідження (холецистографія) є оптимальним методом дослідження захворювань біліарної системи, однак променеве навантаження методу обмежує застосування його в педіатричній практиці.

Лікування. Важливого значення надають дієтотерапії. Споживати їжу потрібно 4—5 разів на день у фіксовані години. Обмежити росоли, маринади, сало, смажені, гострі страви, жирні сорти м'яса і риби, продукти, які містять екстрактивні речовини (перець, гірчицю, хрін, цибулю, часник, гострі соуси), копченос­ті, консерви, горох, боби, здобу, шоколад. Хворим із гіпокінетичною дискінезією призначають продукти з жовчозбуджувальною дією: олію, молочні продукти, сир, яйця, свіжі овочі та фрукти — капусту, салат, буряк, моркву, помідори, огірки, яблука, груші, сливи. Щадну дієту призначають на термін до 1 міс., після чого її розширюють до загальноприйнятої.

Основні принципи лікування хворих із дискінезією наведено в таблиці.

 

Підходи до лікування основних форм дискінезії жовчного міхура
Лікувальні заходи	Дискінезія
	гіпотонічна	гіпертонічна
Дієта	Стіл № 5 за Певзнером. Продукти жов­чогінної дії, що містять клітковину	Стіл № 5 за Певзнером. Механічно та хімічно щадна дієта
Нейротропні засоби	Стимулювальні: фенамін, кофеїн	Седативні, транквілізатори, гангліоблокатори, новокаїн
Спазмолітики	Не показані	Показані: но-шпа, папаве­рину гідрохлорид, еуфілін
Теплові процедури	Застосовують тільки при загостренні	Застосовують
Лікувальна фізкультура	Застосовують	Застосовують щадну методику
Гомеопатичні пре­парати: галстена	Поліпшує відтікання жовчі по внутрішньопечінкових протоках, нормалізує фізико-хімічні властивості жовчі, усуває явища застою жовчі, стимулює секреторну функцію інших органів травлення, сприяє зменшенню диспептичних явищ	Поліпшує відтікання жовчі по внутрішньопечінкових протоках, нормалізує фізико-хімічні властивості жовчі, регулює тонус сфінктерів
Фізіотерапія	Тонізувального типу: фарадизація, гальванізація, діадинамотерапія	Седативного типу: електрофорез новокаїну, магнію сульфат, ультразвук
Мінеральні води	Високої мінералізації, кімнатної тем­ператури, 2—3 рази на день, не більше 300—400 мл на добу	Низької мінералізації з низьким умістом газу, теплими, 5—6 разів на день, невеликими порціями

Хворим із дискінезією жовчних шляхів призначають тюбажі (беззондовий дренаж). При гіперкінетичній дискінезії жовчних шляхів призначають мало- та середньомінералізовані води температури 40—44 °С по 200 мл з використанням грілки на ділянку печінки. При гіпокінетичній дискінезії жовчних шляхів для беззондового дренажу краще спочатку застосувати жовчогінні засоби (оливкова олія, 20 % розчин ксиліту або сорбіту 50—100 мл, магнію сульфат), без використання грілки. Через 30—40 хв після першого приймання холекінетика необхідно випити склянку мінеральної води і ще полежати протягом 30 хв.

Добрі регуляційні та лікувальні властивості мають комплексні рослинні пре­парати, які можна призначати хворим з усіма формами дискінезії.

Рекомендують такі збори рослин:

1.   Коренів цикорію дикого, кульбаби лікарської, медунки лікарської, трави м'яти, цмину піскового, приймочок кукурудзи по 20 г. Беруть по 2 столові ложки на півлітра води, кип'ятять на малому вогні 10 хв, настоюють 2 год. Приймати по 50 мл 4 рази на добу за 30 хв до іди.

2.  Приймочок кукурудзи 50 г, трави горця пташиного 10 г, трави полину 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, підігріти на водяній бані 15 хв, охолоджувати в умовах кімнатної температури 45 хв, процідити. Приймати по 1/4 склянки 3 рази на добу до іди.

Основний курс лікування — протягом місяця зі зміною рослин кожні 2 тиж. Надалі 2 тиж. щомісяця, протягом 3 міс. доцільно продовжити лікування засобами рослинного походження такого складу:

1.   Квіток безсмертнику 20 г, коренів кульбаби 20 г, листя вахти трилистої 10 г. Дві столові ложки збору залити 1 склянкою окропу, підігріти на водяній бані 15 хв, охолодити за кімнатної температури 45 хв, процідити. Приймати по 1/4 склянки 3 рази на добу за 30 хв до іди.

2.   Коренів аїру 30 г, трави звіробою 30 г, квіток ромашки 10 г, трави золототисячнику 10 г. Спосіб приготування такий самий. Приймати по півсклянки вранці і ввечері до іди.

Коренів ревеню 10 г, плодів анісу 10 г, плодів кмину 10 г, листя кропиви 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, підігріти на водяній бані ЗО хв, охолодити за кімнатної температури 10 хв, процідити. Приймати по півсклянки 3 рази на добу до іди.

На завершення курс лікування мінеральною водою можна повторити.

 Диспансеризація включає:

•     контрольне обстеження в лікаря 2 рази на рік;

•     УЗД — 1 раз на рік і за показаннями;

•     загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові — 1 раз на рік;

•     санаторно-курортне лікування —1 раз на рік.

 ПАНКРЕАТИТ

Панкреатит – це запальне захворювання підшлункової залози, яке зустрічається у дорослих і дітей. Перебіг панкреатиту може бути гострим або хронічним. Основними причинами розвитку панкреатиту у дітей є грубі порушення харчування,травми, а також аномалії розвитку органів черевної порожнини.

Гострий панкреатит у дітей розвивається рідко і характеризується частковим руйнуванням підшлункової залози з появою болі у верхній частині живота, нудоти, розлади стільця.

Хронічний панкреатит у дітей часто протікає безсимптомно, і рідко проявляється періодичними загостреннями з появою болі у верхній частині живота, нудоти, блювоти, зниження апетиту тощо.

Діагностика панкреатитів у дітей заснована на біохімічному аналізі крові, який виявляє підвищення активності в крові ферментів підшлункової залози, а також на УЗД органів черевної порожнини.

Лікування панкреатитів у дітей здійснюється за такими принципами: дотримання дієти, зниження болю і забезпечення спокою запаленої підшлунковій залозі.

Реактивний панкреатит – найчастіший вид панкреатиту, який розвивається у дітей. У дитячому організмі практично будь-який інфекційний процес призводить до розвитку реактивного панкреатиту. Так, слід очікувати появу симптомів панкреатиту у дитини, який переніс ГРЗ, ГРВІ, гострий гастроентерит (отруєння неякісними харчовими продуктами) та інші запальні захворювання. Симптоми реактивного панкреатиту схожі з такими при гострому панкреатиті.

ВИТЯГ З ПРОТОКОЛУ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ. Шифр К 86.1

    Хронічний панкреатит (ХП) - поліетіологічне захворювання  з фазово-прогресуючим перебігом, осередковими чи дифузно-дегенеративними, деструктивними змінами ацинарної тканини, екзокринної і ендокринної функцій.
В структурі дитячої гастроентерологічної патології панкреатити займають 90% (за даними різних авторів). З однаковою частотою хворіють хлопчики і дівчатка. Різноманітність розповсюдженості пов'язана із складністю патогенетичних механізмів розвитку ХП, відсутністю уніфікованої класифікації і єдиних методичних підходів до виявлення цієї патології  та її лікування.

Головні чинники захворювання:
*травми черевної порожнини;
*гострі вірусні захворювання та бактеріальні інфекції(епідемічний паротит, ГРВІ, вірусний гепатит, ентеровірусні захворювання, колі інфекція, сепсис, скарлатина, дизентерія тощо);
*захворювання дванадцятипалої кишки та гепатобіліарної системи;
*психічні травми;
*хронічні вогнища запалення;
*токсичні, зокрема медикаментозні, ураження;
*дефіцит в їжі білків та вітамінів.

Класифікація  ( за Г.В.Римарчук, 1998 р.)
1. За походженням : первинний та вторинний.
2. Перебіг захворювання: рецидивуючий, з постійним больовим синдром, латентний.
3. Період захворювання:  загострення, субреміссії, клініко-лабораторної реміссії.
3.Тяжкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.
4.Ускладнення: кальцифікація, кіста, недостатність інкреторної функції.
  Первинні  дослідження. Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, цукор крові натще, амілаза, ліпаза крові і сечі, копрограма, еластаза -1 калу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Синдроми, симптоми, фізикальний статус.

Домінуючий симптом при загостренні ХП – біль (інтенсивний, нападоподібний, що іноді опоясує, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії).Звичайний напад болі провокується погрішностями харчування, або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому  у більшості дітей продовжується від однієї до трьох годин, іноді до доби. Біль зменшується в положенні лежачі на лівому боці чи на животі, після приймання аналгетиків або спазмолитиків. Виникнення больового синдрому обумовлено внутрішньопротоковою гіпертензією і запаленням панкреатичних нервових стовбурів.

Диспептичний синдром характеризується постійною нудотою, неприборканою блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдігестії: рясний, пінистий, напіврідкий стілець і метеоризм, в той час, коли при нетяжкому перебігу захворювання спостерігається схильність до запору.

Поряд із больовим і диспептичним синдромами завжди присутній астено-вегетативний синдром: загальна слабість, головний біль, емоційна лабільність, запаморочення, порушення сну.

Під час загального обстеження виявляють такі симптоми:

*Загальний стан дитини значно порушений, шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціаноз. Порушення мікроциркуляції  у вигляді петехіальної висипки, судинного малюнку долонь або екхімозів. Можливе підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;

*При пальпації виявляється напруження м'язів епігастрію (симптом Керте), біль під час пальпації у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо-Робсона), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, який починається від середини лівої ребрової дуги і закінчується біля  зовнішнього краю прямого м'яза живота. Посилення болю визначають на 3-5см вище від пупка по зовнішньому краю прямого м'яза живота (симптом Кача). У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара, іноді можна пропальпувати збільшену підшлункову залозу(ПЗ). Для проведення диференційної діагностики з захворюваннями шлунка і кишечнику проводиться пальпація ПЗ по Гротту (три позиції).

Особливості клінічного прояву пов'язані із ступенем тяжкості ХП. При тяжкому перебігу переважають інтенсивні больові кризи, в той час, коли при легкій- біль нападоподібний, короткочасний, без іррадіації, швидко зникає при своєчасному лікуванні.

  Діагностика.

        Лабораторно-інструментальні методи дослідження  допомагають визнати ступінь ураження ПЗ, її зовнішньо-секреторної недостатності, проявів запального характеру і деструктивних змін.

У період загострення в аналізах периферичної крові виявляють лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфоцитоз, еозинофілію і підвищену ШОЕ. Копрологічне дослідження засвідчує наявність у випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) і змінених м'язових волокон (креаторея). При легкому ступені ураження ПЗ копрограма не змінюється.

Інформативними критеріями ХП є зміни ензимного спектру крові, сечі, калу. Важливе значення мають методики визначення ізофеферментного спектру амілази, ліпази, трипсину та його інгібіторів, еластази-І. З діагностичної точки зору амілазу відносять до групи індикаторних ферментів, показник якої в найменшому ступені залежить від екстрапанкреатичних чинників. Рівень амілази підвищується через 2-12 годин від початку загострення ХП і швидко падає протягом 2-4 днів. Рівень ліпази підвищується декілька пізніше (через 3-4доби). Нормальна активність ферментів крові і сечі  не виключає загострення ХП. Для діагностики у цьому випадку можливо використання провокаційних тестів із введенням прозерину або прийманням глюкози. В нормі після цього рівень амілази крові підвищується до 60% від початкового, при вираженій панкреатичній недостатності - до 30%.

Характерно завищення рівня трипсину в фазу загострення ХП та одночасне зменшення співвідношення інгібітор/трипсин.

Тяжкий перебіг захворювання супроводжується зниженням рівня ензимів.

„Золотим стандартом” визначення панкреатичної недостатності є виявлення показника фекальної еластази-І, яка в період загострення  зменшується нижче 150 мкг/ г калу.

Інформативним методом діагностики ХП у дітей є ультрасонографія як неінвазивний і доступний метод дослідження. Про наявність хронічного запалення свідчать зміни розмірів ПЗ (збільшення), ехоструктури (чергування гіпер- і гіпоехогенних дільниць), контурів і форми залози, розширення основного панкреатичного протоку, наявність кальцинатів.

  Характеристика лікувальних заходів.
У період загострення ХП дитина потребує госпіталізації із забезпеченням максимального фізичного та психоемоційного спокою, суворої дієтотерапії:

*На 24-48 годин призначається водно-чайна пауза, дитині дають слабко-мінералізовані лужні води. Після чого включають до харчового раціону: протерті каші на воді, слизові супи без масла, білий хліб, нежирний сир, несолодкий чай. З 5-го дня включають протерті відварені овочі, а з 7-9-го дня - відварені м'ясо, рибу у протертому вигляді. Тільки з 15-20 дня можна ввести до раціону дитини свіжі фрукти та овочі. Через 1 місяць дитину переводять на стіл №5 П. Цей стіл має підвищену кількість білків (до 130% від фізіологічної потреби) і знижену кількість жирів (до 80%).

*Для ліквідації больового синдрому застосовують: аналгетики (метамізол натрію (50% – 0,1 мл/рік життя) та його комбінації), наркотичні аналгетики (тримеперидин), спазмолітики – дротаверин (2 % –0,5 - 2 мл), папаверін (2 % – 1-2 мл), платифілін (0,2 % – 1 мл); прифінію бромид -  з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1 - 1,15 мл  підшкірно 7-10 днів. У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні - per os.

*Патогенетично обґрунтовано пригнічення функціональної активності ПЗ за рахунок зниження шлункової секреції, тому призначають:
Комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі .

Блокатори Н2 рецепторів гістаміна 2-го покоління (ранітидин ) призначають дітям по 2-4 мг/кг 2-3 рази на добу, 3-го покоління (фамотидин) призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 2-3 прийоми протягом 2-3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати блокатори Н2 рецепторів гістамина.

*Сильну пригнічуючу дію на функцію ПЗ мають регуляторні пептиди – соматостатин, даларгін, глюкагон. Засібом вибору в лікуванні вираженого загострення при тяжких формах ХП є аналог ендогенного соматостатину – сандостатин. Призначається по 25-50 мкг  2-3 рази на день підшкірно протягом 5 -7 днів.

Даларгін (синтетичний аналог опіоідних пептидів) по 1 мг 2рази на добу або у вигляді назального електрофорезу.

*Зменшення ферментативної токсемії проводиться при тяжких формах загострення ХП шляхом парентерального введення інгібіторів протеолізу. Доза підбирається в залежності від ступеня ферментемії і стану дитини.

*З метою дезінтоксикації та ліквідації порушень обміну речовин у перші дні при тяжкому перебігу вводять в/в краплинно глюкозо-новокаїнову суміш ,сольові розчини, 5%  розчин альбуміну, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В.

*При неприборканій блювоті і нудоті призначаються прокинетики: домперидон та ін.

*Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах ХП призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони (у дітей понад 12 років)).

*Після ліквідації больового синдрому  (через 4 – 6 днів) призначаються панкреатичні ферменти, що не містять жовч (панкреатин). Перевага віддається мікрогранульованим ферментам з кислотостійкою оболонкою (креон, пангрол та інші), які приймаються під час їжі  тричі на день приблизно до двох тижнів (призначення ферментів потребує індивідуального підходу з урахуванням симптомів панкреатичної недостатності, обов'язково під контролем копрограми).
У період субремісії проводять фізіотерапевтичне лікування (індуктотермія, діатермія, ультразвук, парафін, озокерит), фітотерапію і бальнеотерапію.

  Тривалість стаціонарного лікування: 28 – 30 днів (при відсутності ускладнень).
  Ціль лікування: забезпечити ліквідацію клінічних проявів хвороби та попередити прогресування і хронізацію панкреатита.
  Вимоги до результатів лікування: ліквідація запального процесу  і забезпечення функціонального спокою ПЗ. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

  Диспансерний нагляд: протягом 1-го року після стаціонарного лікування дитину обстежують в  поліклініці кожні 3 місяці; при панкреатичній недостатності призначають 3 – 4 рази на рік  курс ферментів по 2 тижні кожний. Наступні роки проводиться обстеження дитини двічі на рік, за показаннями проводять замісну терапію. Амбулаторно кожні 3 місяці контролюється рівень амілази крові і сечі, копрограма. Ультразвукове дослідження проводиться двічі на рік. У разі виявлення клінічних та лабораторних проявів захворювання дитину обов'язково госпіталізують.

Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХП в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

З диспансерного нагляду діти з ХП не знімаються, переводяться у підлітковий кабінет.

Стоматит

Стоматит - запальне захворювання слизової оболонки ротової порожнини, що буває у дітей будь-якого віку на тлі зниженої опірності організму після інфекцій, у разі дистрофії. Найчастіше він спричинюється стрептококом, стафілококом, грибами, вірусами звичайного герпесу. Стоматит може бути одним з ускладнень антибіотикотерапії.

Тому стоматити по чиннику поділяються на бактеріальний, вірусний, грибковий, медикаментозний а по ступеню ураження слизової оболонки на катаральний, афтозний, виразково- некротичний.

Катаральний стоматит частіше бактеріального походження. Проявляється підвищенням температури тіла до 37-37,5⁰C, порушенням сну, дратівливістю, зниженням апетиту, болісністю при вживанні їжі, збільшенням підщелепних лімфовузлів, слизова оболонка ротової порожнини гіперімийована, болюча, язик обкладений білим нальотом, наявність тріщин у кутиках рота.

Афтозний стоматит частіше герпетичний або вірусний, може бути гострим (зустрічається у 80% випадків серед усіх стоматитів у дітей) і рецидивним (у 10% дітей, що перенесли гострий герпетичний стоматит). Початок його супроводжується високою температурою тіла, до 39-40⁰С, головним болем, слабкістю, неприємними відчуттями в роті. Слизова оболонка ротової порожнини гіперемійована, набрякла, з білими і жовтими бляшками овальної форми 1-5мм діаметром та червоною облямівкою афти-ерозії. Навколо рота та інших ділянок обличчя утворюються типові герпетичні пухирці. Збільшуються підщелепні і шийні лімфовузли. З'являються тріщини в кутиках рота. Приймання їжі і рідини викликає біль. Через 5-6 днів гострі явища стихають, до кінця 2-го тижня настає видужання.

Рецидиви стоматиту супроводжують гострі респіраторні вірусні інфекції, загострення хронічних захворювань органів дихання, травмування слизової оболонки ротової порожнини, а також можуть бути пов'язаними з переохолодженням або перегріванням.

Виразково-некротичний стоматит виникає як наслідок прогресування катарального або афтозного стоматиту, стан дитини важкий, температура тіла 39-40⁰C, погано піддається жарознижувальній терапії, відсутній апетит, дитина погано вступає в контакт. Слизова червона та набрякла, характеризується появою виразок, дно яких вкрито біло - сірим нальотом приймання їжі болісне. Кандидозний стоматит частіше грибковий, проявляється субфебрильною температурою, біллю під час вживання їжі, слизова оболонка ротової порожнини гіперемійована та набрякла, з'являється наліт спочатку у вигляді макового зерна біло-сірого кольору який нагадує звуржене молоко, пізніше він збільшується та зливається.

Лікування. У зв'язку з високою контагіозністю захворювання дитину треба ізолювати. Їжа повинна забезпечити механічне, хімічне і термічне щадіння, бути повноцінною і багатою на вітаміни. У перші дні захворювання, при вірусних стоматитах призначають інтерферон, бонафтон, оксолін, теброфен або іншими противірусними препаратами. При грибкових стоматитах ротову порожнину обробляємо 1% розчином натрію гідрокарбонату, 3% розчином пероксиду водню, рекомендують суспензію ністатину в гліцерині, леворин, декамін, вітаміни групи В, використовують олійні розчини токоферолу ацетату, ретинолу, вінілін, каротолін, олію шипшини, сік каланхое, солкосерил. Дітям з важкою формою бактеріальних стоматитів захворювання призначають антибіотики, та проводять посимптомну терапію.

Профілактика стоматиту ґрунтується на дотриманні гігієни харчування, старанному догляді за слизовою оболонкою ротової порожнини, особливо за наявності різних захворювань, санації хронічних вогнищ інфекції у носовій частині горла, зубах. У разі тривалої антибіотикотерапії треба призначити протигрибкові препарати, полоскати ротову порожнину розчином натрію гідрокарбонату. Важлива роль належить нормалізації імунобіологічного стану організму дитини.

Гельмінтози.

Це захворювання, що спричиняється гельмінтами - паразитичними черв'яками (глистами). Глистяна хвороба може перебігати хронічно. Найпоширенішими глистами у дітей є аскариди, гострики, волосоголовці, що належать до нематод - круглих черв'яків. Рідше зустрічаються стрічкові глисти (карликовий ціп'як, бичачий і свинячий солітери). Паразитуючи в кишках, глисти відкладають величезну кількість яєць у їхній порожнині, за винятком гостриків, що відкладають яйця у періанальних складках (навколо відхідника). Яйця глистів через забруднені руки, їжу, воду потрапляють у кишки дитини. Глисти виділяють токсичні речовини, порушують процеси травлення, негативно впливаючи на стан здоров'я. Токсична дія глиста спричинюється продуктами його життєдіяльності та розпаду. Уражаються центральна і вегетативна нервова системи, травний канал. Глистяна хвороба може спричиняти алергічні, іноді імунопатологічні реакції. Присоски, зубці глиста можуть механічно ушкоджувати слизову оболонку кишки. Паразитування в печінці може стати причиною оклюзійного синдрому.

Аскаридоз

Аскаридоз - хронічний гельмінтоз, збудником якого є аскарида. Вона належить до круглих черв'яків, є різностатевим глистом, паразитує у тонкій кишці.

Довжина самиці іноді досягає 25-40см, самця - 15-25см. Щодня самиця відкладає в просвіт кишок близько 200 000 яєць, які виділяються з фекаліями, і протягом 2тиж за температури 20-30⁰С на вологому ґрунті в яйцях дозрівають личинки. Зрілі яйця аскарид потрапляють у кишки дитини через брудні руки, з немитими фруктами, овочами, забрудненою водою та їжею.

Зараження дітей найчастіше відбувається у теплу пору року.

У розвитку аскаридозу розрізняють ранню (міграційну) і пізню (кишкову) фази. Під час ранньої фази, що триває 2-3 тиж, личинки ушкоджують слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, можуть спричиняти утворення еозинофільних інфільтратів у легенях, гранульом у печінці, еозинофілію в крові. Під час кишкової фази аскариди механічно ушкоджують слизову оболонку, а продукти їх обміну справляють токсичну дію на організм дитини.

Клініка. У період міграції личинок іноді спостерігаються явища бронхіту: кашель, хрипи в легенях, слабкість, загальне нездужання. Рентгенологічно визначають інфільтративні зміни в легенях, що характеризуються летючістю, в аналізі крові - еозинофілія. Можуть спостерігатися явища кропив'янки. Паразитування зрілих аскарид у кишках у деяких випадках є безсимптомним. Однак часто спостерігається нудота, блювання, запаморочення, зниження апетиту, розлад випорожнень. Біль у животі непостійний, локалізується переважно навколо пупка. Можливі слинотеча, особливо вночі, неспокійний сон. У частини дітей відзначаються підвищена дратівливість, вередливість, головний біль. Рідко, але бувають і судоми. Описують епілептиформний, астенічний, менінгеальний синдроми, синдром енцефаліту і хореї, зумовлені глистяною інтоксикацією. Аскариди можуть заповзати у жовчний міхур, жовчні протоки, червоподібний відросток і бути причиною кольок, апендициту. Велике скупчення аскарид у тонкій кишці спричиняє явище обтураційної непрохідності. У разі масивної інвазії аскариди потрапляють у шлунок, ротову порожнину, в дихальні шляхи і зумовлюють механічну асфіксію.

Діагностика скаридозу ґрунтується на виявленні яєць глистів або аскарид у калі, іноді на дослідженні харкотиння. Використовують метод збагачення концентрації яєць паразитів за допомогою хімічних речовин.

Лікування аскаридозу проводиться препаратами піперазину, декарисом (левамізолом), пірантелом, мебендазолом (вермоксом), нафтамоном, медаміном.

З препаратів піперазину використовують піперазину адипінат, який призначають 2 рази на день у першу половину дня за 1год до або через 1/2-1 год після приймання їжі. Добова доза становить 0,4г дітям до 1 року, 0,6г - 2-3років, 1г - 4-5 років, 2г - 9-12 років, 3г - 13-15 років. Можна застосовувати 5% розчин піперазину адипінату у флаконах по 100 мл і дозувати чайними, десертними ,столовими ложками залежно від віку дитини. Декарис призначають одноразово після вечері в дозі 2,5мг на 1кг маси тіла дитини. Пірантелу ембонат застосовують у дозі 5-10мг пірантелу.

Мебендазол застосовують переважно у разі змішаного гельмінтозу (аскаридоз, трихоцефальоз, ентеробіоз) у дозі 300-600мг на курс.

Менамін застосовують з розрахунку 10мг на 1кг маси тіла на добу за 3 прийоми протягом 1-2 днів.

Нафтамон призначають у дозі 2-2,5г дітям до 5 років, 3г - 6 років, 4г - 8 років, 5г - 10 років і старшим одноразово натще за 2 год до сніданку. Курс лікування - 3 дні. Через 2-3тиж. після лікування проводять дослідження калу. За наявності позитивного аналізу необхідно повторно провести лікування.

Профілактика аскаридозу передбачає охорону навколишнього середовища, ґрунту, водоймищ від забруднення фекаліями, масове обстеження дітей і дорослих на аскаридоз, дотримання правил особистої гігієни (старанне миття рук перед їжею, після користування туалетом, після контакту з тваринами, із землею).

Важлива роль належить санітарно-освітній роботі серед батьків, дітей шкільного віку, особливо дошкільнят.

Ентеробіоз

Ентеробіоз - це гельмінтоз, спричинений гостриками з групи нематод. Самиця має довжину 9-12мм і шилоподібно загострений хвостовий кінець. У самця завдовжки 3-5мм хвостовий кінець спірально загнутий. Гострики паразитують у великій кількості у нижньому відділі тонкої та у верхньому відділі товстої кишок, у червоподібному відростку, живуть 3-4 тиж. Самиця виповзає з відхідника і відкладає у періанальних складках до 10-12тис. яєць, які через 4-5год дозрівають, а сама самиця після цього гине. Відкладання яєць, що відбувається звичайно вночі, спричиняє сильний свербіж. Під час почухування шкіри навколо відхідника дитина забруднює руки, які стають джерелом повторного зараження.

Гострики механічно ушкоджують стінки кишок і токсично впливають на організм.

Клініка. Дитина стає дратівливою, погано спить. Скаржиться на біль у животі. У неї погіршується апетит. У випорожненнях з'являється слиз, іноді кров. Розчухування шкіри може призвести до екземи, гноячкових висипань, абсцесів. Іноді виникають мастурбація, нічне нетримання сечі. Ентеробіоз - одне з причин хронічного апендициту. У деяких дітей він є безсимптомним.

Діагноз ентеробіозу ставлять на підставі анамнезу, виявлення яєць у мазку, отриманому зіскрібанням з періанальних складок, або гостриків у фекаліях.

Лікування у разі ентеробіозу проводять мебендазолом у дозі 2,5-3мг на 1кг маси тіла одноразово (дітям, яким понад 10 років - 1 таблетка на курс), піперазину адипінатом протягом 5 днів (дози ті самі, що й у аскаридозу), пірантелом 1 раз на день.

Можна застосовувати і декарис по 2,5мг на 1кг маси тіла 1 раз після вечері.

Ефективним засобом у разі ентеробіозу є ванкін, який призначають усередину 1 раз після сніданку по 5мг/кг маси тіла, тобто 1 драже на 10кг маси тіла. Суспензія препарату випускається у флаконах. Препарат протипоказаний за наявності захворювань печінки, нирок, кишок.

Можна призначити на ніч очисні клізми, додаючи У чайної ложки натрію гідрокарбонату на склянку води.

Рекомендується змащувати ділянки відхідника і промежини 5% анестезиновою маззю.

Профілактика ентеробіозу ґрунтується на старанному дотриманні правил особистої гігієни. Щоб запобігти самозараженю, дитині слід надягати на ніч чисті, випрасовані гарячою праскою трусики, 2 рази на день підмивати її водою з милом, коротко стригти нігті, навчити мити руки перед їдою та після користування туалетом. Усіх членів сім'ї обстежують на ентеробіоз, своєчасно проводять лікування.

Трихоцефальоз

Трихоцефальоз — це хронічний гельмінтоз, збудником якого є волосоголовець — геогельмінт, що належить до нематод. Самець Завдовжки 3-4,5 см, самиця — 3,5—5,5 см. Головний кінець паразита тонкий, витягнутий, нагадує волосину. Задня частина тіла стовщена, у самця нагадує годинникову пружину, у самиці — скобку. Головним кінцем волосоголовець укорінюється у слизову і підслизову оболонки кишок. Паразитує переважно у сліпій кишці і червоподібному відростку, а в разі масивної інвазії — на всьому протязі товстої кишки і в дистальній частині тонкої. Самиця виділяє у просвіт кишок велику кількість незрілих яєць, що мають діжкоподібну форму з прозорими полюсами. За температури 20—30⁰С і відносної вологості близько 100% яйця дозрівають. У зрілому яйці розвивається личинка зі стилетом на голові, здатним свердлити. Із забрудненою їжею або водою зрілі яйця потрапляють у кишки, де з них виходять личинки, з яких через 30—35 днів розвиваються дорослі волосоголовці. Вони паразитують у кишках протягом 5—10 років.

Волосоголовців вважають гематофагами, бо вони живляться кров'ю і мають сіро-червоне забарвлення. Вони виявляють механічний і токсичний впливи на організм дитини.

Клініка. Спостерігаються біль у животі, часто переймоподібний, нудота, зниження апетиту, слинотеча, головний біль, запаморочення, загальна слабкість, дратівливість, розлад сну, непритомність. Випорожнення часто нестійкі, пронос змінюється закрепом, знижується маса тіла. Іноді спостерігаються судоми. В аналізі крові визначають анемію, еозинофілію, помірний лейкоцитоз, підвищену ШОЕ. У дітей раннього віку в деяких випадках виникають симптоми гемо-коліту, інвагінація. Треба проводити диференціальний діагноз з апендицитом, холециститом, виразковою хворобою, ентероколітом.

Діагноз трихоцефальозу ставлять на підставі анамнезу, виявлення у калі яєць або зрілих волосоголовців.

Лікування. Застосовують мебендазол, нафтамон, рідше —дифезил Мебендазол у добовій дозі 25—50 мг дають дітям віком до 5 років, 100 мг — дітям, яким 5—10 років, 200 мг — після 10 років. Препарат призначають під час їди протягом 3 днів. Нафтамон (дози як при аскаридозу) протягом 5 днів. Дифезил є похідним нафтамону, тому дозування, побічні явища і протипоказання у них однакові.

У разі трихоцефальозу іноді треба проводити повторний курс лікування через 2—3 тиж.

Через 20—25 днів і 3—4 міс після закінчення дегельмінтизації проводять контрольне дослідження калу на яйця глистів. Якщо яйця волосоголовця виявляють у контрольних аналізах, дегельмінтизацію повторюють.