3 А с/с 26.10 Медсестринство в педіатрії

 

Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної новонародженої дитини

та догляд за нею

 

1.    Визначення недоношеності та її причини. Медсестринське обстеження: зовнішні ознаки, функціональна незрілість, особливості органів та систем.

2.    Особливості фізичного та психомоторного розвитку. Збільшення маси тіла та зросту залежно від її маси дитини на час народження.

3.    Особливості перебігу фізіологічних станів. Організація медичного обслуговування та принципи виходжування недоношених дітей згідно з чинними наказами МОЗ України. Профілактика вторинної асфіксії. Вигодовування недоношених.

4.    Основні принципи диспансеризації недоношених дітей.

5.    Догляд за недоношеною дитиною в домашніх умовах.

 

1.Недоношеною вважається дитина, яка народилась між 28 і 37 тижнем внутрішньоутробного розвитку і має масу тіла менше, ніж 2500 г, а зріст менше 45 см.

Причини недоношеності: дисфункція яєчників, запалення матки, гінекологічні захворювання, попередні аборти, стреси, травми, аномалії розвитку статевих органів матері,тяжкі соматичні захворювання матері, токсикози вагітності (гестози), професійні шкідливості, патологічний перебіг вагітності, проміжок між пологами менше 2 років, шкідливі звички батьків.

Класифікація недоношеності:

1.    ступінь - маса тіла 2001 - 2500 г гестаційний вік - 37 - 35 тижнів

2.    ступінь - маса тіла 1501 - 2000 г гестаційний вік - 34 - 32 тижнів

3.    ступінь - маса тіла 1001 - 1500 г гестаційний вік - 31 - 29 тижнів

4.    ступінь - маса тіла менше 1000 г гестаційний вік - менше 29 тижнів

3 і 4 ступень недоношеності - глибока недоношеність, незрілий плід,маса тіла менше 1000 г зріст менше 35 см.

Ознаки недоношеності:

1. Анатомо-фізіологічні:

1.    Слабкий крик або писк.

2.    Шкіра вкрита пушком (лануго) у великій кількості, є навіть на обличчі.

3.    Шкіра тонка, зібрана в зморшки, яскраво-червоного кольору, підшкірна клітковина розвинута слабко.

4.    Шви черепа, мале та бокові тім'ячки відкриті, велике тім'ячко більше ніж 2 х 2,5 см.

5.    Хрящи вух недорозвинуті, м'які, асиметричні, прилягають до черепа, у глибоконедоношених не мають рельєфу та форми. Розміри голови значно перевищують розміри грудної клітки. Мозковий череп перевищує над лицевим.

6.    Нігті не прикривають нігтьові ложе.

7.    Ареоли сосків недорозвинуті, менше 3мм.

8.    Великі статеві губи у дівчаток недорозвинуті, статева щілина зяє. У хлопчиків яєчка не опущені в калитку.

9.    Пупкове кільце розташовано нижче середині відстані між мечевидним відростком і кістками лона. Чим більша ступень недоношеності, тим ближче пупок розташований до лона.

10. Борозни на стопах рідкі, короткі, неглибокі.

Функціональні ознаки недоношеної дитини:

Для недоношених характерна незрілість всіх органів та систем, ступінь вираженості яких залежить від терміну вагітності.

Неврологічними органами недоношеності являються: м'язева гіпотонія, зниження або відсутність рефлексів та рухової активності, порушення терморегуляції, слабкий крик. Діти періодично неспокійні, неспокійний тремор підборіддя і кінцівок.

Дихання 40-90 дихальних рухів за 1 хвилину, нерівномірне по ритму і глибині, може супроводжуватись судомними вдихами і паузами (апное) тривалістю 10-15с, що частіше спострерігається у глибоконедоношених дітей з гіпоксимічними поразками ЦНС. При більш тривалих зупинках дихання може розвинутись асфіксія. Розлади дихання зумовлені високім порогом подразнення дихального центру і АФО органів дихання (коротка грудна клітка,горизонтальний хід ребер, високе стояння діафрагми, вузька дихальна трубка) .

Пульс лабільний від 100 180/хв. Артеріальний тиск не більше 60-70 мм.рт.ст. Судинна система недоношеної дитини недостатньо розвинута, що проявляється в підвищеній проникливості, ламкості судин. Це може бути причиною порушень мозкового кровообігу і крововиливів до мозку.

Терморегуляція у недоношених недосконала. Діти швидко охолоджуються а також швидко перегріваються. При перегріванні температура тіла дитини може підніматись до 40⁰С.

Рефлекси ссання та ковтання слабкорозвинені або відсутні. Діти мають нахил до зригування, блювання, метеоризму, закрепів. Відсутність кашльового рефлексу сприяє аспірації їжею.

Через незрілість імунітету діти схильні до інфекційних захворювань. Підвищена проникливість та ламкість кровоносних судин сприяють виникненню порушень мозкового кровообігу та крововиливів.

Своєрідно протікають у недоношених і фізіологічні стани.

Так більш довготривалі еритема, жовтяниця та зменшення маси тіла.

Пуповинний залишок відпадає пізніше, пупкова ранка заживає на 12-15 день життя, а при масі менше 1000г на другому тижні і пізніше.

Ряд особливостей мають органи кровотворення і процеси гемопоезу, що в них відбуваються. У недоношених дітей незрілий кісткоаий мозок, що зумовлює розвиток ранньої анемії.

На першому році життя для недоношених дітей характерні високі темпи фізичного розвитку. Маса тіла у них подвоюється у 2-2,5 місяця, потроюється - у 5-6 місяців, а у один рік зростає у 4-9 разів. Темпи збільшення маси інтенсивніші у дітей з найменшою масою тіла під час народження. Діти, у яких маса тіла під час народження становить від 1000 до 2000г, досягають рівня фізичного розвитку доношених дітей у 2-3 роки, а з масою, меншою 1000г - у 6-7 років.

На ступінь фізичного та психічного розвитку недоношених дітей впливають причини, які зумовили передчасне народження, патологія внутрішньоутробного розвитку, стан і захворювання дитини після народження, характер вигодовування, дотримання відповідного догляду.

Більшість недоношених дітей, особливо у яких мала маса тіла під час народження, на 1-му році життя, а іноді і довше, відстають у розвитку від доношених. Відставання психомоторного розвитку дітей з масою тіла під час народження менше ніж 1500г становить 2-3 місяці, порівняно з доношеними, з масою 1500 - 2000 - 0,5-1 місяць. З масою 2000г так само як і доношені. Поліпшенню психимоторного розвитку сприяють масаж, гімнастика, яскраві іграшки, ласкава розмова, спів,поліклініки.

 

ВИТЯГ З НАКАЗУ № 584 від 29.08.2006 Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

1.                       Недоношена новонароджена дитина - дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.

2.                       Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154- 259

доби) та має показники фізичного розвитку менші, за відповідні для даного гестаційного віку

3. Діти з масою тіла > 1500 грамів і терміном гестації > 32 тижнів без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких діагностичних лабораторних обстежень за відсутності показань. Тому догляд і лабораторні обстеження в пологовій кімнаті відразу після народження відповідають вимогам пунктів 3.1 - 3.5 Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною". 3.5.2. Профілактика та лікування гіпотермії:

1)                      обов'язковою умовою для попередження гіпотермії у новонароджених з малою масою тіла при народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного настінного термометра обов'язкова в кожній палаті);

2)                      в першу добу життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,5°С. В наступні дні оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2°С. Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так і гіпертермії;

3)                      заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, методу „кенгуру", інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за методом „мати-кенгуру".

4)                      інкубатори слід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених з дуже низькою масою тіла;

5)                      при використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом, ліжечка з підігрівом та лампи променевого тепла) треба пам'ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в сорочечку, шапочку, шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан;

6)                      при виходжуванні новонароджених в інкубаторах необхідно контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в межах 30-37°С.

7)                      контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, у випадках нестабільної температури частіше;

8)                      новонародженим з масою тіла < 1000 грамів слід проводити контроль температури тіла кожні 3 години;

9)                      результати термометрії записуються до карти розвитку новонародженого;

10)                   у разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < 36,5°С) негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини:

•  розпочати контакт „шкіра-до-шкіри". Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини,перевірити температуру в приміщенні.

•  перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згідно пункту «Профілактика і корекція гіпоглікемії» цього протоколу;

•  продовжити грудне вигодовування дитини. У разі неможливості вигодовування грудьми слід годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів;

•  провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше 36,5°С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини та отриманням двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > 36,5°С;

•  у подальшому контролювати температуру тіла дитини слід щонайменше кожні 4-6 годин

Рекомендована температура для створення нейтрального температурного                    середовища в інкубаторі 

Маса тіла при народженні, грами	Температура в інкубаторі в 0 С
	35°С	34°С	33°С	32°С

 

< 1500	0 - 10 діб	11 - 21 доби	3 - 5 тижнів	Після 5 тижнів у разі розвитку будь-якого захворювання
1500 -2000		0 - 10 діб	10 діб - 4 тижні	Після 4 тижнів у разі розвитку будь-якого захворювання
2000 -2500		0 - 10 діб	11 діб - 3 тижні	Після 3 тижнів у разі розвитку будь-якого захворювання

 

6.                      Профілактичні заходи

6.1.                 Профілактика геморагічної хвороби новонародженого (ГХН):

1)                      вітамін К1 внутрішньом'язово вводиться в першу добу після народження одноразово всім новонародженим з малою масою тіла при народженні в кількості 1,0 мг ;

2)                      при наявності пероральної форми вітаміну К1 рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять в першу та сьому доби життя дитини .

6.2.                 Профілактичне призначення вітамінів А і Е:

•  новонароджені з малою масою тіла при народженні >1500 грамів не потребують рутинного призначення вітамінів А і Е ;

•  своєчасне та повноцінне вигодовування дитини грудним молоком запобігає розвитку дефіциту вітамінів А і Е.

6.3.                 Профілактичне призначення вітаміну Д:

•  з кінця 1 тижня життя дитини при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д в дозі 400-800 МО щоденно;

•  у разі годування сумішшю додатково призначати вітамін Д, щоб отримати загальну добову дозу 800 МО.

6.4. Профілактичне призначення заліза:

•  новонародженим з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза внутрішньо на добу щоденно;

•  у разі необхідності паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно.

7.                      Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

7.1. Вибір методу годування

7.1.1.            Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше: у цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування.

7.1.2.            Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів:смоктальний рефлекс та активне смоктання з'являються на цей термін гестації, тому більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки; такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

7.1.3.            Новонароджені з терміном гестації 30 - 33 тижні: більшість дітей з цим терміном гестації може вигодовуватись з чашечки, деякі діти можуть вже починати смоктати груди; якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоб бути впевненим в тому, що дитина отримала повний добовий об'єм годування;

7.1.4.            Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів: для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них можуть їсти з чашечки або ложки; раціональним є комбінація годування з чашечки та через зонд; у разі якщо дитина добре годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити;

Вибір засобу годування новонароджених

Внутрішньоутробний термін гестації	Засіб ентерального годування
До 30 тижнів	Через зонд
30-33 тижнів	Через зонд або з чашечки
34-35 тижнів	Годування грудьми або з чашечки
> 36 тижнів	Годування грудьми

 

Рекомендовані об'єми ентерального і парентерального харчування в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя

1. Добова загальна кількість молока (або рідини) в залежності від доби життя дитини          

Маса при народженні, грами	Частота годувань	1 доба	2 доба	3 доба	4 доба	5 доба	6-13 доба	>14 доби
> 1500	Щонайменше кожні 3 години	60 мл/кг	80 мл/кг	90 мл/кг	100 мл/кг	110 мл/кг	120­180 мл/кг	180-200 мл/кг

 

2. Приблизна кількість молока для одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження 

Маса при народженні, грами	Кількість годувань	При народ­женні	1 доба	2 доба	3 доба	4 доба	5 доба	6 доба	> 7 доби
1500-1999	8-12	15 мл	17 мл	19 мл	21 мл	23 мл	25 мл	27 мл	27 і більше мл
2000-2499	8-12	20 мл	22 мл	25 мл	27 мл	30 мл	32 мл	35 мл	35 і більше мл
2500 і більше	8-12	25 мл	28 мл	30 мл	25 мл	35 мл	40мл і більше	45мл і більше	50 і більше мл

 

Критерії виписки дитини з малою масою тіла при народженні

•  Маса тіла дитини > 2000,0 грамів.

•  Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам: самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину; відсутні втяжіння піддатливих ділянок грудної клітки; відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки; відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок.

•  Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня виписки.

•  Дитина засвоює належний добовий об'єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки).

•  Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження.

•  Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення.

•  Мати або члени сім'ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою: дитина погано смокче груди; дитина млява або збудлива; у дитини виникли судоми; у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене; у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини > 37,5°С); визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;у дитини блювота або діарея.

•  Матір попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну).

•  Рекомендовано після виписки: почати або продовжити профілактичне введення

вітаміну Д з відповідно до протоколу схеми профілактики рахіту; почати або продовжити

профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном

гестації < 32 тижнів.

Після народження кожної дитини при огляді визначається її зрілість.

Для виходжування недоношених потрібні умови:

Стійкий температурний режим приміщення, гарне освітлювання, дотримування правил асептики, вигодовування грудним молоком, запобігання інфікування. Стійкий температурний режим дотримується за допомогою кувеза. Кувез - аппарат, в якому здійснюється автоматичне регулювання температури повітря в необхідному режимі, постійна дозована подача кисню, відповідна вологість. Прозорі стінки кувезу дають змогу слідкувати за станом дитини. Температура в кувезі - 31-37 С, вологість - 60-80%, концентрація кисню - 30-40%.В кувезі дитина може знаходитись до 10 діб. В випадку відсутності кувеза температурний режим підтримується за допомогою грілок -3 штуки, які кладуть по бокам дитини на відстані ширині долоні і в ногах, грілки міняють по черзі.

Процес підсихання і відпадання пуповини здійснюється на 2 тижні життя. Чим менша маса тіла дитини, тим пізніше відпадає залишок пуповини. Гігієнічні ванни дітям з масою більше 1500 г проводять щоденно, при цьому температура води - 38-39 ⁰С, тривалість купання - 4 - 5 хвилин, температура повітря не нижче 25 ⁰С. Прогулянки показані при масі тіла не менше 1 міс, при масі тіла 2000 г.

В систему надання медичної допомоги недоношеним дітям входять заходи:

•  Госпіталізація жінок з передчасними пологами в спеціалізовані пологові будинки

•  Створення оптимальних умов для виходжування недоношеної дитини в пологовому будинку (1 етап)

•  Створення оптимальних умов для виходжування здорових недоношених дітей (2 етап) і лікування хворих недоношених дітей

•  Диспансерний нагляд за недоношеними дітьми в умовах дитячої поліклініки . Спостереження за недоношеними дітьми на дільниці повинно здійснюватися дільничним педіатром за допомогою патронажної медсестри. Дітей, маса яких при народженні нижча за 1700 г, медпрацівник відвідує 4 рази на місяць до досягнення ними віку 7 міс. Дітей з масою тіла понад 1700 г - двічі на місяць до 4- місячного віку, а далі - раз на місяць.

Основні принципи диспансеризації недоношених дітей:

1.    Динамічне спостереження за фізичним і психомоторним розвитком

2.    Контроль за раціональним вигодовуванням

3.    Профілактика, рання діагностика і лікування рахіту, анемії

4.    Своєчасне виявлення і лікування неврологічних і ортопедичних порушень

 

Вигодовування недоношених

Годування новонародженої дитини з малою массою тіла при народженні

У недоношеної дитини підвищена потреба в основних харчових речовинах. Разом з цим виражена недосконалість функціональних можливостей органів травлення: малий об'єм шлунку і слабке виділення ферментів. Перше годування недоношеної дитини проводиться в залежності від її стану за призначенням лікаря - неонатолога.

Вигодовування недоношених має ряд особливостей. Вони обумовлені високою потребою дитини в харчових інгредієнтах, незрілістю його шлунково-кишкового тракту. краще всього вигодовувати грудним материнським молоком. Якщо молока немає, можна використовувати донорське або адаптовані суміші («preNAN», «Nutrilak Premium», «Nutrilon Пре 0», «Фрисопре», «Similac special care»). Час першого годування встановлюється індивідуально. В залежності від важкості стану та вираженості ковткового і ссального рефлексів недоношених дітей можна годувати грудьми, з ложечки, з пляшечки або через зонд. Частота годування через зонд 7-8 раз в добу, при потребі – 10 – 12 раз.

Розроблено декілька способів зондового харчування: одноразове - введення зонда в шлунок на 1 годування;на кілька днів - шлунковий зонд вводиться на декілька днів; назогастральний, отогастральний - введення зонда у 12-ти-палу кишку. Частіше використовують назогастральний постійний зонд. Зонд (розміри 4, 6) вводять через носовий хід на відстань, яка дорівнює віддалі від мочки вуха через перенісся до мечеподібного відростка. Зонд у шлунку повинен знаходитися у порожнині шлунка не більше ніж 3 доби. Молоко вводити в зонд за допомогою шприца.

 Формули для розрахунку їжі для недоношеної дитини до 10 днів життя:

Добову потребу в їжі розраховуємо за формулою Ромелля:

(10 + n) х М : 100, n - число днів життя, М - маса дитини в грамах.

З кожним днем кількість їжі збільшуємо і до 15 дня вона складає 1/7 маси тіла.

Калорійний метод: – с 1-й по 10-й день життя:

10 ккал х m х n, где m — маса тіла, кг; n — вік у днях, с 11-й по 20-й день життя калорійність збільшується з 110 до 130 ккал/кг; – с 21-го дня до 1 місяця— з 130 до 140–150 ккал/кг.

V = 15 х n - 10

V- добова кількість молока на 1 кг маси тіла n - день життя

Формула Зайцевої - 1% маси тіла х n (кількість днів) ,  m х 0,02 х n,

Метод Хазанова: от 0 до 2 тижнів — 1 /7 маси тіла в граммах, с 2 до 4 тижнів — 1 /6 маси, с 4 тижнів — 1/5 маси тіла.

Недоношена дитина повинна бути забезпечена необхідною для неї кількістю рідини. За першу добу дитина отримує 20 - 40 мл рідини на 1 кг маси тіла В 7 днів - 100 - 160 мл/кг маси тіла В 14 днів - 150 - 200 мл/кг на добу Отримане молоко включають до розрахунку рідини .

Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше:1) у цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування.

Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів:1) смоктальний рефлекс та активне смоктання з'являються на цей термін гестації, тому більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки;2) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

Новонароджені з терміном гестації 30 - 33 тижні:1) більшість дітей з цим терміном гестації може вигодовуватись з чашечки, деякі діти можуть вже починати смоктати груди;2) якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в тому, що дитина отримала повний добовий об'єм годування;3) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів:1) для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них можуть їсти з чашечки або ложки;2) раціональним є комбінація годування з чашечки та через зонд;3) у разі якщо дитина добре годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити;4) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.