Група 3 – Б л/с Дата 07.04.2022 р. Предмет Педіатрія. Лекція №2. Тема: Захворювання печінки. Жовчно шляхів, підшлункової залози. Стоматити. Гельмінтози.

 

Викладач	Кіон О. І.
Предмет	Педіатрія
Група	3 – Б  л/с
Дата	07.04.2022 р.
Лекція №2. Тема:	Захворювання печінки. Жовчно шляхів, підшлункової залози. Стоматити. Гельмінтози.

1.                      Написати опорний конспект в лекційний зошит.

2.                      Термін виконання: наступний день після заняття за розкладом.

План

1.   Місце захворювань органів травлення в патології дітей старшого віку. Значення порушення режиму харчування, спадковості у виникненні захворювань.

2.   Загальні уявлення про етіологію, клінічні прояви, діагностику, лікування гастритів, виразкової хвороби шлунка, дуоденіту. Особливості клінічних проявів у дітей. Диспансерний нагляд. Профілактика. Догляд за дітьми, підготовка до інструментальних методів дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки.

 

Гострий гастрит – гостре запалення слизової оболонки шлунка.

Етіологія: Зустрічається у дітей старшого віку, сприяють: вживання гострої грубої їжі, отруєння, недотримання режиму харчування.

1. Найчастіше це неправильне харчування: недоброякісна, груба, гостра їжа, а також їжа, заселена бактеріями і забруднена токсинами, надмірне вживання жирних або солодких страв, великої кількості недозрілих фруктів і ягід, дуже холодна чи гаряча їжа.

2. В разі отруєння хімічними речовинами (кислотами, лугами).

3. Внаслідок приймання деяких лікарських засобів (ацетилсаліцилової кислоти, цитостатиків тощо) або потрапляння в організм харчових алергенів, до яких є індивідуальна підвищена чутливість. 4. Інфекційні чинники, якщо дитина споживає їжу, інфіковану стафілококом, сальмонелою, кишковою паличкою тощо.

Клінічна картина: Початок гострий, через кілька годин після приймання їжі виникає відчуття важкості в надчеревній ямці, нудота , блювання, яке приносить полегшення, біль у животі. Блювотні маси містять частково перетравлену їжу. З’являються головний біль, слабкість, млявість. Язик сухий, з білувато-сірим нальотом. Апетит знижений. Випорожнення нестійкі. Температура тіла субфебрильна, рідше — висока, часом з’являється тахікардія, глухість серцевих тонів. Якщо гастрит зумовлений харчовими алергенами, на шкірі можна спостерігати кропивницю або інші елементи алергійного висипання.

Діагностика гострого гастриту ґрунтується на анамнезі, оцінюванні клініки, лабораторних аналізів, насамперед бактеріологічного та мікроскопічного досліджень калу, промивних вод шлунка. Треба виключити гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини (апендицит, інвагінацію кишок).

Лікування Шлунок промивають 0,5—1 % розчином натрію гідрокарбонату, перевареною водою або ізотонічним розчином натрію хлориду з додаванням ентеросорбентів (силард, полісорб, силікс) через зонд. В домашніх умовах дитині дають випити 2—4 склянки теплої води і спричинюють блювання, натискуючи на корінь язика. Після промивання шлунка роблять очисну клізму. Дитину вкладають у ліжко, зігрівають, дають теплого чаю, мінеральну воду боржомі, потім вводять 5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду внутрішньовенно. За наявності ознак зневоднення та явищ інтоксикації призначають регідрон, ораліт, глюкосан. Перед прийманням вміст пакета розчиняють у 0,5—1 л води температури 40 °С, що сприяє кращому всмоктуванню препарату. За необхідності проводять інфузійну терапію.

Дієта. У перші 2 дні лікування потрібна щадна дієта (рідинні протерті каші, киселі, желе, наваристий, але нежирний бульйон, чай із сухарями). У наступні дні дієту поступово розширюють — дають сир, овочеве пюре, рибне або м’ясне суфле, черствий білий хліб. Після поліпшення стану дитини призначають їжу за винятком гострих страв, ковбас, консервів, копченостей, тугоплавких жирів, грубої рослинної клітковини. У разі харчової алергії вилучають з їжі продукти, що є алергенами. Призначають гіпосенсибілізувальні засоби (димедрол, супрастин, тавегіл, діазолін, кларитин тощо), кальцію хлорид, полівітаміни. З антибактеріальних засобів, якщо виникне потреба, призначають антибіотики (ампіцилін, амоксицилін, поліміксин М), сульфаніламіди (фталазол, бісептол), нітрофурани (фуразолідон, фурагін, ніфуроксазид), метронідазол тощо. Пробіотики біфіформ, лацидофіл для запобігання або лікування дисбактеріозу, ністатин або флуконазол — у разі кандидозу. Хворих на гастрит із тяжким перебігом і явищами токсикозу й зневоднення лікують глюкозосольовими розчинами, антибіотиками, препаратами, що мають реологічні властивості, серцево-судинними засобами.

Якщо лікування застосовано вчасно і правильно, через 1—3 дні настає клінічне видужання. Прогноз сприятливий.

Профілактика. Харчування дитини має бути доброякісним і відповідати віку. Потрібно дотримувати режиму, правильно доглядати дитину, виховувати в неї гігієнічні навики.

Хронічний гастрит — хронічне запальне дистрофічне ураження слизової оболонки шлунка (вогнищеве або поширене), під час якого порушується фізіологічна регенерація епітелію і поступово розвивається атрофія.

Етіологія. тривале перебування Helicobacter pylori (Нр) у слизовій оболонці шлунка.

Зараження цим мікроорганізмом відбувається переважно через рот. Helicobacter pylori вважають головною, часом єдиною причиною гастриту типу В, що виникає в антральному відділі шлунка.

Рідше розвивається гастрит типу А, зумовлений аутоімунним механізмом нез’ясованого походження. Він локалізується в ділянці дна й тіла шлунка.

Хронічний гастрит може спричинятися закиданням вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок (рефлюкс-гастрит).

Негативні чинники:

· порушення режиму харчування, неякісне харчування,

· зловживання деякими харчовими продуктами, приймання медикаментів.

· перенесені гострі захворювання шлунка й кишок, хвороби печінки та жовчних шляхів, підшлункової залози,

· лямбліоз,

· гіповітаміноз,

· харчова алергія,

· нейроендокринні розлади,

· стресові ситуації,

· розлади гастродуо- денальної моторики.

У хворих на хронічний гастрит виявляють гіперемію, набухання та набряк слизової

оболонки, зміни епітелію і залозистої тканини шлунка.

ВИТЯГ З НАКАЗУ № 438  ВІД 26.05.2010

Протокол лікування хронічного гастриту

Хронічний гастрит (ХГ) –Шифр К29

Визначення: Хронічний гастрит – хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарата, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії ( кишкової).

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін ( у дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над запаленням (у дорослих).

 Переважає ХГ , асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що ушкоджує).

 Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше – гіпоацидні.

 У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає 10-15% в структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

 Рентгенологічні й імунологічні дослідження – за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Основні клінічні синдроми:

· больовий,

· диспептичний,

· неспецифічної інтоксикації залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.

Анамнез:

· початок захворювання – поступовий,

· перебіг – хвилеподібний з загостреннями;

· зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією.

· У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань.

Скарги:

При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром. Болі в животі, пов’язані з прийомом їжі, часто виникають натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній області; ранній біль характерний для фундального гастриту; пізній біль – для антрального гастриту, іноді в нічний час. Відсутній чіткий зв’язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий. Для диспептичного синдрому найбільш характерні: відрижка повітрям, кислим, печія, нудота, схильність до запору. Синдром неспецифічної інтоксикації різного ступеня вираженості.

При гіпоацидному ХГ : диспептичний синдром переважає над больовим (у 55-60% пацієнтів). Найбільш характерні: відрижка їжею, нудота, відчуття гіркоти у роті, зниження апетиту, метеоризм, нестійкий характер випорожнення. Больовий синдром слабовиражений: ниючий біль в епігастрії, найчастіше після їжі, характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота, біль виникає та посилюється залежно від якості та об’єму їжі. Синдром неспецифічної інтоксикації значно виражений, переважає астенія. з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

При гіперацидному (нормоацидному) ХГ – локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.

При гіпоацидному ХГ – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти гастрита: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

 Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (діагностика Г та ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

 При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

 При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГ , активності запального процесу, наявності деструкції, фази захворювання.

 При загостренні:

Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл №1, №2, №5).

Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ХГ(ХГД), асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем. Перевага віддається препаратам колоїдного субцитрату (субсаліцилату) вісмуту у якості базисних з паралельним призначенням антисекреторних препаратів. Починають з потрійної схеми першої лінії.

Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей:

 I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту переважно для дітей до 12 років):

 1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

 2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/ кларитроміцин (азитроміцин) +ранітидин.

ІІ) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ – АТФази (переважно дітям після 12 років):

 1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)

 2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

 III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

 колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател(фуразолідон)

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин – 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

 Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної протиНР-терапії у дітей:

колоїдний субцитрат вісмуту – 4-8мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

амоксициллін – 25 мг/кг (максимум – 1 г на добу);

кларитроміцин – 7,5 мг/кг (максимум – 500 мг на добу);

рокситроміцин (суммамед) – 10 мг/кг (максимум – 1 г на добу);

ніфурател– 15 мг/кг;

фуразолідон – 10 мг/кг;

омепразол – 0,5-0,8 мг/кг (максимум - 40 мг на добу);

пантопразол - 20-40 мг на добу

ранітидин – 2-8 мг/кг (максимум - 300 мг на добу).

Після проведення ерадикаційної анти-НР-терапії продовжують комплексне лікування ХГ(ХГД) залежно від характеру кислотоутворюючої функції шлунку.

 При гіперацидному ХГ – антисекреторні препарати (блокатори Н2-рецепторів гістаміну другого чи третього покоління, або – інгібітори Н+/К+ – АТФази (РРI)): ранітидин 75-150 мг 2 рази на день або фамотидин по 10-20 мг 2 рази на день за 20 хв. до їжі протягом 7-10 днів, далі доза препарату зменшується в два рази (або залишається один прийом) і лікування продовжується ще 2-3 тижня; омепразол по 10-20 мг (пантопразол по 20-40 мг на добу) один раз на день – зранку до їжі – 7-10 днів, далі ще 7 днів – у половинній дозі з поступовим переходом на антациди.

 На другому етапі лікування ХГ, а також при рефлюкс-гастриті, синдромі диспепсії дискінетичного типу призначають антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (або 0,5-1 таблетці) через 1,5-2 години після прийому їжі і перед сном. Основний курс лікування – 2 тижні, далі – прийом антацидів за вимогою.

 З антацидами при моторних порушеннях призначають прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг\кг\добу 3 рази на день до їжі 10-14 днів, далі – за вимогою. Препарати альгінової кислоти протягом 2-4тижнів

 Паралельно, при необхідності, призначаються цитопротектори і репаранти терміном на 2-3 тижні (смектит – по 0,5-1 пакетику 3 рази на день до їжі, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) – по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек та ін.).

 1) При спазмах і вираженому больовому синдромі – спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7-14 днів у вікових дозах.

Після скасування антисекреторних препаратів – метаболіки – для поліпшення трофіки СОШ, вітамінні препарати, імунокорректори на 3-4 тижні.

 При гіпоацидному ХГ – стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид) терміном на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами (до 4-6 тижнів).

 При всіх формах ХГ під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) – на 7-10 днів, двічі на день.

У стадії загострення захворювання застосовуються фізичні методи лікування. Для нормалізації секреторної і моторної функції шлунка та ДПК, а також для підвищення трофіки СОШ призначається один з нижчезазначених методів:

-  високочастотна електротерапія (ВЧ) – індуктотермія;

-  надвисокочастотна терапія (НВЧ) або мікрохвильова терапія: сантиметрова чи дециметрова;

При гіпоацидному гастриті застосовуються:

-  гальванізація області шлунка;

-  електрофорез з кальцієм за поперечною методикою;

-  електростимуляція за допомогою діадинамічних струмів.

Курс лікування складає 7-10 процедур щоденно.

При стиханні загострення. Широко використовують фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію (для нормалізації секреторної і моторної функції шлунку, поліпшення трофіки СОШ використовують індуктотерапію, НВЧ-терапію, діадинамотерапію, магнітотерапію, електросон); при гіпоацидному ХГ (ГД) – гальванізація області шлунку, електрофорез з кальцієм, електростимуляція ДД струмами), теплолікування (парафінові, озокеритові аплікації та ін.). Можливо застосовувати лазерну та магніто-лазерну терапію.

 На етапі відновлення використовують рефлексотерапію, гомеопатію, мікрохвильову резонансну терапію та ін. Як альтернативне можна призначати антигомотоксичне лікування.

 У стадії клінічної ремісії широко застосовуються фітотерапія, бальнеолікування, фізіотерапія, комплекси ЛФК та інші не медикаментозні методи.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ХГ – до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ХГ основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію, чи розвиток атрофії.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів – 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр – 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

 При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) – 1 раз на рік.

 В фазі ремісії ХГ в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал немедикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХГ в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки — хронічне рецидивне захворювання, основним локальним проявом якого є виразковий дефект слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, який проникає в підслизовий шар і який у частини хворих ускладнюється загрозливими для життя наслідками.

ВИТЯГ З НАКАЗУ № 438  ВІД 26.05.2010

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА. Шифр К25, К26

Шифр К25 – виразка шлунку (виразкова хвороба шлунку), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.

Шифр К26 – виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку усіх відділів ДПК.

Визначення: Виразкова хвороба (ВХ) – хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.

 Патофізиологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами "агресії" і факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).

 При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (НР+ ВХШ – 68-70% випадків, НР+ ВХ ДПК – 88-98% випадків).

 У переважній більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК – 82-87%, ВХШ – 11-13%, сполучена форма – ВХШ і ДПК – 4-6%.

 У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7-16%. Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4-4,3%.

 Пік захворюваності припадає на 9-11 років у дівчат і на 12-14 років у хлопчиків.

 Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45-75% хворих.

Класифікація (за Барановим О.О. і співавт (1996)).

Локалізація виразки	Клінічна фаза та ендоскопічна стадія	Тяжкість перебігу	Ускладнення
В шлунку:  медіагастральна  пілороантральна   В ДПК:  - в цибулині  - позацибулинна   В шлунку та ДПК	Загострення  І стадія (свіжа виразка)  II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії  III стадія (загоєння виразки)  - без утворення рубця;  - з формуванням рубця, рубцево-виразкова деформація. Ремісія  ІV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець)	Легкий Середньої важкості  Важкий	Кровотеча  Перфорація  Пенетрація  Стеноз  Перивісцерит

Обов'язково визначати зв'язок з хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов’язковий супутній діагноз !).

Первинні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена), протеїнограма, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК, а також (при необхідності) периульцерозної зони, визначення наявності інфекції НР (інвазивними і неінвазивними методами)

При наявності показань: визначення групи крові і резус-фактору гістологічне дослідження біоптатів, інтрагастральна рН-метрія, УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, рентгенологічне дослідження, імунограма.

 Примітка: результати лікування загострення при ВХ завжди оцінюються клінічними і ендоскопічними дослідженнями в динаміці. Обов'язковий ендоскопічний контроль загоєння виразки.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус (залежать від топографії і стадії процесу).

Анамнез ВХШ – початок поступовий, перебіг – рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок з аліментарними порушеннями.

Анамнез ВХ ДПК – виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг – рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.

Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5-1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.

Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2-3 години після їжі); нічні болі у 50-60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.

Фізикальний статус: ВХШ – пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.

 ВХ ДПК – виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий (Менделя) симптом, локальна м'язова напруга, зони шкірної гіперестезії Захар’їна-Гедда, астеновегетативні прояви.

 Примітка: атиповий перебіг ВХ (прихований, безбольовий варіант, "німа виразка") – до 50% хворих, особливо у хлопчиків.

 Ускладнення спостерігаються в 15-20% хворих з ВХ, удвічі частіше в хлопчиків (кровотеча – 80%; деформація і стеноз – 10-11%; перфорація – 7-8%; пенетрація – 1-1,5%).

Для сучасного перебігу ВХ ДПК характерно:

-  омолодження (маніфестація захворювання в 7-9 років);

-  зміни морфогенезу хвороби;

-  атиповий перебіг (скритий, безбольовий варіант майже у половини хворих);

-  збільшення частоти ускладнень і тяжких варіантів перебігу;

-  резистентність до лікування, що проводиться;

-  нівелювання сезонності загострень.

За тяжкістю перебігу ВХ виділяють:

-  легкий перебіг: строк загоєння виразки – 4 тижні для ВХ ДПК та 6 тижнів для ВХШ; ремісія – більше 1 року; відсутність ускладнень (27-30% хворих);

-  перебіг середньої тяжкості: строк загоєння виразки – від 1 до 2 місяців; ремісія – менше 1 року; відсутність ускладнень (25% хворих);

-  тяжкий перебіг: нетипова локалізація виразок, численні дефекти (3 та більше), строк загоєння – більше 2 місяців або відсутній, часті рецидиви – більше 2 разів на рік або безперервно-рецидивуючий тип перебігу (40-45% хворих).

Діагностика: діагноз ВХ ДПК та ВХШ і її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК. Установлюють топографію, число розміри, стадію виразкового дефекту (І-ІV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і НР.

 При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтрацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).

 Рентгенологічне дослідження проводять тільки у випадку неможливості виконання ендоскопічного дослідження. Абсолютні RO ознаки ВХ (симптом "ниші", конвергенція складок в бік виразкового дефекту, рубцево-виразкові деформації) у дитячому віці виявляються тільки в 18-25% хворих.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР.

При загостренні:

 1) Вибір режиму харчування (призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу №5), вибір рухового режиму (оберігаючий, ЛФК).

 2) Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, провідних патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу.

При НР-ассоційованій ВХ лікування починають з ерадикації НР: призначається одна з загальноприйнятих схем (потрійна- або квадротерапія) протягом 7 днів з наступним підтвердженням ефективності ерадикації (не менш 4-6 тижнів після закінчення антихелікобактерної терапії) будь-якими двома методами верифікації НР. (див. розділ ХГ).

 Паралельно, або відразу по закінченні ерадикаційного лікування призначається антисекреторна терапія (селективні блокатори Н2 рецепторів гістаміну 2-4 поколінь (групи ранітидину, фамотидину), або блокатори Н+/К+ – АТФази (групи омепразолу, пантопразолу та інш.) терміном на 3-4 тижні з поступовим скасуванням, або призначенням підтримуючої дози (до 6-8 тижнів). Ранітидин (та аналоги) – 150-300 мг/добу в 2 прийоми зранку і ввечері до їжі; фамотидин (та аналоги) – 20-40 мг/добу, переважно одноразово ввечері до їжі (о 18-20 годині); омепразол та інш. – 10-40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком; пантопразол 20-40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком.

 Після скасування антихелікобактерної терапії і зниження дози антисекреторних препаратів на термін 3-4 тижня призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі; Препарати альгінової кислоти на 2-4 тижні, цитопротектори (смектит, сукральфат, препарати кореня солодцю, лакричного кореня, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін); смектит по 0,5-1 пакетику по 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі; сукральфат по 0,5-1 г 4 рази на день за 0,5-1 години до їжі; ліквіритон (чи інші препарати з кореню солодцю) по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі; мізопростол  по 0,1 г 3-4 рази на день з їжею та на ніч; даларгін – в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1-2 рази на день 10-14 днів; репаранти (обліпіхова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое); імунокоректори (рослинного походження).

 При порушенні моторики (рефлюкси, дуоденостаз) – прокінетики (домперидон) на 2?3 тижні.

Симптоматичне лікування: седативні препарати (персен, ново-пассит, седасен та ін.) по 1 табл. (1 мірн. ложці) 2-3 рази на день 2-3 тижня; антистресорні препарати (сибазон) після консультації з неврологом у віковому дозуванні на 10-14 днів; спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу протягом 7-15 днів – парентерально на 5-7 днів, при необхідності продовжити per os, чи шляхом електрофорезу ще на 7-10 днів.

Середній курс медикаментозного лікування загострення ВХ ДПК – 4-6 тижнів, ВХШ – 6-8 тижнів.

 Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність, обсяг і час проведення протирецидивних курсів лікування зважується індивідуально.

 З немедикаментозних методів лікування у фазі загострення використовують: психотерапію, фізіотерапевтичне лікування (індуктотерапію, НВЧ-терапію, мікрохвильову терапію, діадинамотерапію, електрофорез зі спазмолітиками, новокаїном). При стиханні загострення (ремісії) – магнітотерапію, електросон, теплолікування (парафінові й озокеритові аплікації та ін.), бальнеотерапію, фітотерапію, МРТ, рефлексотерапію.

 Протипоказаннями для фізіотерапевтичного лікування є тяжкий перебіг захворювання, кровотеча, індивідуальна непереносимість фізіотерапевтичних методів.

Тривалість стаціонарного лікування при ВХ – 25 - 28 днів, при важкому перебігу – до 6-8 тижнів. При репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах. У фазі ремісії показане санаторно-курортне лікування.

Ціль лікування:

Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

Усунути контамінацію НР СО.

Домогтися відновлення не тільки цілісності, але і функціональної спроможності СО.

Попередити розвиток загострень і ускладнень.

При наявності ускладненої ВХ:

-  Кровотеча – кривава блювота, дьогтеподібний стул, бліді шкіра та слизові оболонки, запаморочення, холодний піт, прискорення рульсу, падіння АТ;

-  Перфорація виразки – гострий “кінжальний” біль, блювота, блідість лиця, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, втягнутий живіт, напруження передньої черевної стінки;

-  Стеноз – інтенсивний стійкий біль за грудиною і у верхній половині живота, відчуття переповнення після їжі, відрижка, блювота, що приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

-  Пенетрація в інші органи травлення (найчастіше в голівку підшлункової залози) – значне посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного процесу – виражена пальпаторна болючість, запальний інфільтрат, субфебрильна температура, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

При всіх цих станах показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях). Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до спеціалізованого гастроентерологічного відділення для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.

Вимоги до результатів лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) із двома негативними тестами на НР.

 При неповній ремісії – підтримуюче лікування (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).

Диспансерний нагляд. З обліку не знімають (можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії, після стаціонарного обстеження). Педіатр оглядає не менше 2-3 разів на рік, гастроентеролог – 2-3 рази на рік (або частіше за необхідністю), ФГС контроль – 2 рази в рік, або індивідуально.

 При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін.) – 1 раз на рік.

 При сприятливому перебігу ВХ – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2-3 рази на рік (наприкінці зими, літа та восени). Об'єм і тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти (стіл №1 або №5), намічають комплексне медикаментозне та не медикаментозне лікування. Використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, імунокоректори, адаптогени, вітаміни тощо. Поряд з застосуванням фізіотерапевтичних методів показано лікування мінеральними водами, фітотерапія, ЛФК, психотерапія.

 Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (частіше через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

Дуоденіт

Діти хворіють на первинний дуоденіт рідко. Зазвичай у дітей старшого віку діагностують вторинний дуоденіт, що супроводжує гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, хвороби жовчних шляхів.

Етіологія. Причиною дуоденіту можуть бути порушення режиму і характеру харчування, хронічні вогнища інфекції, інтоксикація, харчова алергія, нераціональне використання лікарських засобів (стероїдних гормонів, антибіотиків, аце¬тилсаліцилової кислоти, анальгіну тощо). Часто збудником дуоденіту є Helicobacter pylori, що його виявляють у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки.

Клінічна картина дуоденіту різноманітна. У разі поєднання дуоденіту з гастритом характерний пізній біль ниючого характеру в надчеревній ділянці, що супроводжується нудотою, блюванням, відрижкою, печією. Апетит погіршений. Існують варіанти дуоденіту: гастритоподібний, виразкоподібний, холецистоподібний, диспептичний, больовий (псевдоапендикулярний), прихований. Загальні клінічні симптоми такі: місцева болючість під час пальпації в пілородуоденальній ділянці (праворуч від пупка) і місцева резистентність м'язів живота, знижене жив¬лення, підвищена збудливість.

ВИТЯГ З НАКАЗУ № 438  ВІД 26.05.2010

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ. Шифр К29

У Міжнародній класифікації хронічний гастродуоденiт (ХГД) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії і тяжкості процесу.

Визначення: Хронічний гастродуоденiт – хронічне рецидивуюче захворювання запального характера, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).

 Переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічаються ХГД алергійної природи, рефлюксні (асоційовані з дією жовчі, що ушкоджує).

 Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГД, рідше – гіпоацидні. Найбільш поширена форма у дітей – хронічний ГД. В структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58-74%.

 Розповсюдженість хронічного ГД – 200-220‰ (в екологічно несприятливих регіонах 300-400‰). Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається хронічний ГД з гіперсекрецією та гіперацидністью.

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

 Рентгенологічні й імунологічні дослідження – за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД – виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД – 35-40%).

Скарги:

 1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

 2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі, відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

 1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД – болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

 2) При гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічній біль буває нечасто. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

·      болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

·      часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

·      диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкий стул;

·      синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;

·      пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів;

сезонність загострень 35-40%.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

 Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

 При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

 При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

 При загостренні:

 1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

 2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

 3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл №1, №2, №5).

 4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

 При ГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. розділ ХГ).

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ГД – до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах (див.розділ ХГ).

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр – 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

 При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) – 1 раз на рік.

 В фазі ремісії хронічного ГД в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал не медикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії хронічного ГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).