Група 4А сс Викладач Кіон О. І. Предмет Медсестринство в педіатрії Дата 12.11.2021 Тема Дифтерія. Менінгококова інфекція

 

Група 4А сс

Викладач	Кіон О. І.
Предмет	Медсестринство в педіатрії
Дата	12.11.2021
Тема	Дифтерія. Менінгококова інфекція

1. Написати опорний конспект в лекційний зошит.

2. Термін виконання: за розкладом заняття.

План лекції:

1.                      Дифтерія. Визначення, етіологія, класифікація.

2.                      Медсестринський процес при цій патології: медсестринське обстеження, виявлення дійсних і супутніх проблем пацієнта, встановлення медсестринських діагнозів. Планування медсестринських втручань: підготовка пацієнта до лабораторних досліджень.

3.                      Особливості догляду медичної сестри за пацієнтом. Принципи лікування. Правила виписування. Надання невідкладної допомоги при дифтерійному крупі, відповідно до протоколів лікування.

4.                      Заходи в осередку інфекції. Активна імунізація. Чинні накази МОЗ України.

5.                      Менінгококова інфекція. Визначення, етіологія, класифікація.

6.                      Медсестринський процес при цій патології: медсестринське обстеження, виявлення дійсних і супутніх проблем пацієнта, встановлення медсестринських діагнозів. Планування медсестринських втручань: підготовка пацієнта до лабораторних досліджень.

7.                      Особливості догляду медичної сестри за пацієнтом. Принципи лікування. Правила виписування. Надання невідкладної допомоги при менінгококцемії, відповідно до протоколів лікування. Заходи в осередку інфекції. Чинні накази МОЗ України.

 

Дифтерія — гостра бактеріальна антропонозна інфекція, що характеризується запальним процесом з утворенням фібринозної плівки на місці інвазії збудника, явищами загальної інтоксикації та ураженням серцево-судинної та нервової систем.

Етіологія. Збудник дифтерії — грампозитивна нерухома паличка Corynebacterium diphtheriae), факультативний аероб. Морфологічно це тонка паличка розміром 2—7 мкм зі стовщеннями (зерна волютина) на кінцях. У разі забарвлення за Нейсером тіло мікроба коричнево-жовтого кольору, а волютинові зерна — синього. Дифтерійна паличка достатньо стійка в зовнішньому середовищі: зберігає життєздатніть за температури —20 ⁰ С до 7 днів, добре переносить висихання та зберігається на предметах. У воді та молоці зберігається 7 днів. Однак високочутлива до температури (гине протягом 30 с за температури +58 ⁰С) та дезінфекційних рідин (лізолу, фенолу , сулеми, хлораміну) у звичайних концентраціях. За біохімічними властивостями розрізняють 3 культурально-біологічні варіанти дифтерійної палички — gravis, mitis, intermedius, ряд серологічних типів та фаготипів. Патогенні властивості дифтерійної палички визначаються здатністю виробляти екзотоксин, що є стійкою та спадково закріпленою ознакою коринебактерій. Відповідно до цього дифтерійні палички розподіляють на токсигенні та нетоксигенні. Клінічні прояви хвороби виникають лише під впливом токсигенних штамів.

Помітний деякий взаємозв'язок між типом збудника і тяжкістю хвороби. Так, тип gravis — найбільш токсичний та вірулентний, частіше виділяється від хворих на токсичну форму дифтерії.

Епідеміологія. Джерело інфекції — хвора людина або бактеріоносій токсигенних штамів. Хворий на дифтерію може бути заразним, починаючи з останнього дня інкубаційного періоду і особливо в період розпалу хвороби. Строки санації хворих на дифтерію різні і не залежать від тяжкості захворювання — в середньому до 15—20-го дня хвороби. Носії токсигенних штамів коринебактерій є одним з основних джерел зараження людей. Основний шлях передачі інфекції повітряно-краплинний. У зв'язку з тривалим зберіганням життєдіяльності мікробів на предметах вжитку можлива передача інфекції через ці предмети, а також через треті особи. Іноді можливий харчовий шлях передачі через інфіковану їжу, в якій коринебактерії дифтерії можуть розмножуватись (молоко, молочні продукти, креми). Хворіють на дифтерію діти і дорослі, що не мають антитоксичного імунітету або з його низькою напруженістю (вміст антитоксину в І мл крові нижче ніж 0.03 МО). Індекс контагіозності — 0,15. У довакцинальний період типовими були багаторічна сезонність та переважаюче ураження дітей. Найбільша кількість захворювань реєструється в осінньо-зимовий перід (вересень—лютий).

В Україні після періоду зниження епідемічного процесу за дифтерії (показник захворюваності 1976 р. складав 0,02 на 100 000 населення) з 1991 р. починається період його активізації. Останніми роками показник захворюваності зріс більше ніж у 10 разів. Дифтерія починає поширюватись у таких обсягах, що можна цей процес характеризувати як епідемію. З 1996 року рівень захворюваності став поступово знижуватися.

Класифікація

Дифтерія горла

1.                  Локалізована форма

2.                  Поширена форма

3.                  Токсична форма

4.                  Субтоксична форма

5.                  Гіпертоксична форма

Дифтерія дихальних шляхів - дифтерійний круп

Дифтерія носа

Дифтерійний аденоїдит

Рідкісні форми дифтерії

Клініка. Інкубаційний період триває 2—10 днів. Залежно від локалізації місцевого процесу вирізняють дифтерію ротогорла (зіва, піднебінних мигдаликів), носогорла (горлового мигдалика), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, вух, статевих органів, ушкодженої шкіри (ранової поверхні).

Дифтерія ротогорла за класифікацією буває

•        локалізованою,

•        поширеною,

•        токсичною

•        та гіпертоксичною.

Локалізована дифтерія ротогорла характеризується місцевим запальним процесом, обмеженим ділянкою піднебінних мигдаликів. Залежно від характеру їх ураження виділяють катаральну, острівцеву та плівчасту форми.

Катаральна форма (атипова) розпізнається в осередках дифтерії за наявності в контактних помірного збільшення мигдаликів і незначної гіперемії їх слизової оболонки з ціанотичним відтінком, субфебрильної температури тіла та незначних симптомів загальної інтоксикації. Підтверджується діагноз виділенням токсигенного збудника дифтерії. Зіставлення клінічних симптомів у щеплених, від яких під час захворювання на ГРВІ були виділені токсигенні коринебактерії дифтерії, даних про щеплення, результатів визначення антитоксину си­роватки крові в перші 5 днів захворювання, а також виділення етіологічного чинника ГРВІ та росту специфічних антитіл в умовах стаціонару дозволяє провести диференціальну діагностику ГРВІ на тлі носійства з катаральною формою дифтерії ротогорла.

Острівцева форма нині найчастіше зустрічається в щеплених дітей. Спостерігаються щільно пов'язані з поверхнею помірно збільшених мигдаликів острівці нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами розміром від 1 до 3—4 мм. Самопочуття дитини порушено мало, температура може бути від субфебрильної до 38— 38,5°С; діти скаржаться на помірний біль під час ковтання. Збільшуються та ущільнюються регіонарні (біля вугла нижньої щелепи) лімфовузли. Прояви загальної інтоксикації короткочасні, в перші дні захворювання помірні або незначні.

Клінічними критеріями діагностики цієї форми є наявність фібринозного дифтерійного запалення на мигдаликах, коротка тривалість та самовільне зниження температури тіла, незважаючи на формування однорідних фібринозних або частково фібринозних нальотів на мигдаликах, яке триває, а також виділення збудника. У щеплених наліт можна зняти без труднощів, його відділення часто не супроводжується кровоточивістю, але він не розтирається, зберігається відповідність між ступенем набряку мигдаликів і розміром нальоту. Відмічається паралелізм між симптомами загальної інтоксикації та місцевим процесом: що гостріший початок і вища температура тіла в перші 1—2 дні, то більший набряк мигдаликів і розмір нальотів. Важливо провести своєчасне бактеріологічне дослідження. Зворотний зв'язок із лабораторією та динамічне спостереження за умови своєчасного звертання хворих дозволяють рано поставити діагноз дифтерії. У щеплених дітей прогресування острівцевої форми, як правило, не буває, а, навпаки, частіше зустрічається зникнення нальоту через 3—4 дні, швидке (через 2—3 дні) зниження температури тіла без серотерапії. Такі діти іноді госпіталізуються в стадії самовиліковування, коли серотерапія вже не потрібна. Якщо хворі госпіталізуються рано, то за наявності острівцевих нальотів їм проводять специфічне лікування сироваткою.

Плівчаста (тонзилярна) форма починається гостро, з підвищення температури тіла до 38—39 °С, відмічаються головний біль, млявість, зниження апетиту, іноді блювання, озноб. На початку захворювання з'являється біль під час ковтання (особливо твердої їжі), який з. часом наростає. Піднебінні мигдалики збільшені у зв'язку з їх набряком, слизова оболонка гіперемійована (здебільшого із ціанотичним відтінком), поверхня мигдаликів вкрита білуватими, білувато-сіримй або сірими нальотами з гладенькою поверхнею (іноді хви­лястою, що виявляються під. час огляду в пізні терміни захворювання), щільно зв'язаними з прилеглою тканиною. Нальоти не знімаються тампоном або шпателем; у разі відділення плівки поверхня під нею кровоточить, а знята плівка має фібринозний характер (еластична, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді). Спочатку (перші години захворювання) нальоти мають вигляд тонкої плівки, яку легко можна зняти, але вже наприкінці 1 -ї доби вони стають більш щільними, типовими фібринозними. Крім набряку мигдаликів, відмічається набряк піднебінних дужок, язичка, інколи паратонзилярних тканин. Завжди збільшені і чутливі в разі пальпації регіонарні лімфовузли.

Перебіг дифтерії цієї форми характеризується зниженням температури тіла через 2—3 дні при збереженні нальотів до 6—7 днів. Діагностичним критерієм цієї форми дифтерії поряд із фібринозними плівками є рівномірне кулясте збільшення мигдаликів, вирівнювання їх поверхневої структури і випинання у передні відділи ротогорла. Ступінь набряку відповідає розміру нальоту. Ці особливості дозволяють відрізнити дифтерію від інших форм ангіни, за яких запальна інфільтрація, набряк та гіперемія на різних ділянках мигдаликів виражені нерівномірно, поверхня мигдаликів нерівна, а нашарування неоднорідні. Виявлення під час огляду хворого суцільних плівчастих нальотів на мигдаликах або навіть незначне їх поширення за межі мигдаликів свідчить про підозру на наявність дифтерії.

Поширена форма дифтерії ротогорла характеризується чіткіше вираженими проявами загальної інтоксикації, ніж локалізована форма, оскільки поширеність місцевого процесу в ротогорлі сприяє більшій інтенсивності всмоктування токсину. Температура тіла становить 38—39 °С протягом 2—3 днів, відмічаються головний біль, слабкість, блідість, зниження апетиту, біль під час ковтання. Виявляються щільні нальоти, сірувато-білого або брудно- сірого кольору, здебільшого з хвилястою поверхнею, які поширюються за межі мигдаликів: передні піднебінні дужки, язичок, іноді на бічні та задню стінки горла. Спостерігається гіперемія слизових оболонок із ціанотичним відтінком та їх набряк, який часто охоплює навколомигдаликові тканини. Під час динамічного спостереження за хворим важливо враховувати послідовність формування нальотів, які спочатку з'являються на мигдаликах і там більш виражені. Іноді не вся поверхня мигдаликів вкрита нальотами, а тільки верхній полюс, звідки вони поширюються на дужки, язичок. Можливе ураження переважно на одному боці або взагалі однобічний місцевий процес. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі. Нальоти зберігаються більш тривалий час, порівняно з локалізованою формою, іноді до 10—12 днів, якщо не проводилась серотерапія.

Токсична дифтерія ротогорла. Найчастіше дифтерія ротогорла розвивається одразу як токсична і рідко в разі прогресування процесу з локалізованої та поширеної форми. Для токсичної дифтерії характерна швидкість розвитку всіх симптомів (загальних і місцевих), яка корелює з тяжкістю. Початок гострий, температура тіла підвищується до 40—41 °С, відмічаються сильний головний біль, наростаюча слабкість, адинамія, блідість шкірних покривів, блювання, анорексія. У таких випадках хворі звертаються за медичною допомогою рано. Клінічна картина залежить від термінів хвороби. Тому виділяють початковий період (від декількох годин до двох діб), за якого місцевий процес характеризується значним набряком ротогорла (спочатку піднебінних мигдаликів), але набряк швидко поширюється на дужки, язичок, м'яке і тверде піднебіння так, що мигдалики торкаються один одного. Темпи та ступінь вираженості набряку характеризують ступінь токсичної дифтерії: від помірного набряку за субтоксичної форми до суцільного набряку м'яких тканин ротогорла за токсичної дифтерії III ступеня. Особливості набряку в ротогорлі при дифтерії відзначають його дифузний характер без різких меж і локальних випинань, швидке наростання порівняно з паратонзилітом. Тривалість початкового періоду залежить від форми тяжкості. Що тяжче форма, то початковий період менший.

Нальоти на набряклих гіперемійованих із ціанотичним відтінком мигдаликах у перші години захворювання тонкі, сіруваті, неоднорідні, легко знімаються, але на цьому місці з'являються знову. Вони швидко стовщуються, збільшуються, поширюються, внаслідок просочування фібрину. Голос набуває носового відтінку. Обличчя бліде, губи сухі, потріскані. Хворі скаржаться на біль під час ковтання, не можуть вживати навіть рідкої їжі, біль у ділянці шиї, болючість регіонарних лімфовузлів, які рано і значно збільшуються (до курячого яйця і більше). Що більша ступінь тяжкості, то раніше починають збільшуватися лімфовузли, стають більш щільними та болючими.

Таким чином, раннє збільшення, болючість і щільність регіонарних лімфовузлів — діагностичний критерій токсичної дифтерії.

Критерієм тяжкості є солодко-гнильний, нудотний запах з рота, відчутний на відстані (токсична форма II, III ступеня, гіпертоксична).

У період розпалу хвороби (2—3-й день) наявні типові симптоми і діагностика не складні, бо відмічається відповідність загальних, місцевих і регіонарних симптомів.

Гіпертоксична форма дифтерії. Критеріями цієї форми є дуже гостре виникнення (протягом 1 доби) сукупності больових симптомів: біль у горлі під час ковтання, біль у ділянці шиї, під час відкривання рота та пальпації лімфовузлів. Виражені ознаки тяжкої інтоксикації: висока температура тіла (40°С і вище), хворого морозить, ламає, прогресують слабкість, анорексія, запаморочення, нудота, багаторазове блювання. Різка блідість, млявість змінюються збудженням із гіперемією обличчя (делірій, ейфорія). Прояви інфекційно- токсичного шоку характерні для гіпертоксичної форми, вони іноді випереджають розвиток локального запалення в ротогорлі і в деяких хворих смерть може настати в перші 2—3 дні хвороби. Такий вихід ретроспективне свідчить про гіпертоксичну форму.

Різкий набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротогорла з раннім формуванням фібринозних нальотів уже в 1-шу добу хвороби сприяє розвитку так званого фарингеального стенозу, коли виявляється утруднення дихання. Набряк м'якого і твердого піднебіння спричиняє його випинання. Відмічається дисоціація симптомів місцевого і регіонарного запалення. У перші години виявляють набряк ротогорла, гіперемію, різке і значне збільшення лімфовузлів, їх щільність, болючість, у той час як нальотів ще немає або вони тільки з'являються.

За токсичної форми III ступеня та гіпертоксичної спостерігається ДВЗ-синдром, який клінічно проявляється геморагічними симптомами (кровоточивість із місць ін'єкцій, кровотечі, крововиливи). Виділяють геморагічну форму дифтерії, що характеризується тяжкими токсичними формами з проявами ІТШ та ДВЗ-синдрому.

Дифтерія носогорла (горлового мигдалика), або дифтерійний аденоїдит проявляється в катаральній та плівчастій формах. Ураження горлового мигдалика частіше є одним із компонентів ураження інших локалізацій (ротогорла, носа, гортані). Як самостійна форма спостерігається в дітей, яким проведено тонзилектомію. Серед скарг домінують утруднення носового дихання, гугнявість голосу, біль у горлі з іррадіацією у вуха. З носа відмічаються сукровато-гнійні виділення без видимого запалення в носовій порожнині. Під час задньої риноскопії виявляють набряк та помірну гіперемію слизової оболонки горлового мигдалика (катаральна форма), наявність на його поверхні фібринозних плівок (плівчаста форма). Іноді можна бачити так званий списоподібний наліт, який сповзає по задній стінці глотки. Збільшуються регіонарні (задньошийні) лімфатичні вузли, вони можуть бути болючими і щільними, тоді виявляється напруженість м'язів шиї. Прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Особливості перебігу токсичних форм дифтерії ротогорла у дітей раннього віку. У дітей раннього віку, а також у виснажених унаслідок тяжких супутніх захворювань дітей старшого віку відмічається незначне збільшення регіонарних лімфовузлів і слабка вираженість набряку підшкірної жирової клітковини шиї, що не відповідає часто класичному ступеню токсичної дифтерії ротогорла. Отже, головним для ранньої діагностики токсичних форм у цих випадках є ступінь інтоксикації (висока температура тіла, швидко наростаюча млявість, адинамія, блідість, повторне блювання, прояви ТШ) в поєднанні зі значним набряком слизових оболонок ротогорла (піднебінних мигдаликів та дужок, м'якого та твердого піднебіння), раннім значним формуванням фібринозних плівок і їх швидким поширенням за межі мигдаликів. Відсутність повного паралелізму між загальними, місце­вими та регіонарними симптомами токсичної дифтерії в дітей раннього віку є характерною особливістю перебігу цих форм у сучасних умовах, що часто приводить на практиці до недооцінки ступеню тяжкості і неадекватної терапії.

Дифтерійний круп. Нині дифтерійний круп зустрічається переважно в нещеплених дітей у поєднанні з дифтерією ротогорла (поширеною формою в дітей 1 -го року життя і токсичною — в старших). Ізольоване ураження гортані відмічається частіше в нещеплених дітей молодшого віку. Залежно від поширеності процесу розрізняють локалізований круп (дифтерія гортані), поширений круп А (дифтерія гортані і трахеї), поширений (низхідний) круп Б (гортані, трахеї та бронхів). Загальна інтоксикація у хворих на ізольований дифтерійний круп виражена помірно, тяжкість визначається ступенем стенозу гортані, який зумовлюється набряком, фібринозними плівками та рефлекторним спазмом м'язів гортані. Перебіг дифтерії гортані характеризується стадійністю:

•        катаральна або дисфонічна стадія,

•        стенотична (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована),

•        асфіктична.

Початкова (дисфонічна, катаральна, стадія крупозного кашлю) стадія триває 1—3 дні (у дітей 1-го року життя декілька годин). Початок повільний, температура тіла невисока (37,5— 38 °С), відмічається кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, голос сиплий. Під час ларингоскопії виявляють відсутність плівок, наявність набряку та гіперемії слизових оболонок. Швидкість переходу до наступної, стенотичної стадії та темпи прогресування обструкції дихальних шляхів залежать від віку (що молодша дитина, то швидше наростає стеноз), а також від комбінації з токсичними формами дифтерї ротогорла.

Стенотична стадія характеризується афонією та утрудненням вдиху. Дихання шумне, вдих подовжений, відчутний на відстані. З'являються і прогресивно збільшуються втяжіння податливих місць грудної клітки під час вдиху (яремної, над- та підключичної ямок, міжребрових проміжків). Наростають інтоксикація, гіпоксія, ціаноз. У цій стадії під час ларингоскопії можна бачити на тлі гіперемійованої слизової оболонки сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках. Триває ця стадія 2—3 дні. Спочатку стеноз компенсований (відсутня дихальна недостатність, шумне дихання з помірними втягненнями податливих місць грудної клітки за неспокою, легкий періоральний ціаноз, пульс відповідає температурі). Субкомпенсованому стенозу характерні більш постійний стеноз, задишка, шумне дихання в спокої за участю всіх допоміжних м'язів, дихальна недостатність, тахікардія.

За декомпенсованого стенозу (передасфіксична фаза) зростає дихальна недостатність: з'являється різке збудження, неспокій, ціаноз обличчя, акроціаноз, потовиділення, максимальні втягнення податливих місць грудної клітки, епігастрію, ослаблене дихання, пароксизмальна тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху. Якщо в такому стані не проводиться невідкладна допомога (інтубація, трахеостомія), то настає асфіксія.

Асфіктична (термінальна) стадія триває декілька хвилин. Дитина стає сонливою, адинамічною. Зменшуються втягнення, дихання стає поверхневим, майже не прослуховується в легенях, тотальний ціаноз, який змінюється різкою блідістю, поодинокі вдихи, тони серця глухі, пульс частий, слабкий, змінюється брадикардією, за якою настає зупинка серця.

Найбільш виражені ускладнення дифтерії виникають з боку серцево—судинної системи (міокардит), периферичної нервової системи (полінейропатії) і нирок (нефроз). Ускладнення дифтерії пов'язані зі специфічною інтоксикацією і виникають, як правило, за токсичних форм, особливо в разі пізнього введення протидифтерійної сироватки.

Дифтерія в дітей 1-го року життя зустрічається рідко, особливо в новонароджених і в перші 3—6 міс життя. Найчастішою локалізацією процесу є ніс, шкіра, гортань і рідко ротогорло (через недорозвинені піднебінні мигдалики). Клінічні прояви захворювання мають свої особливості. Так, за дифтерії носа на слизовій оболонці носової перегородки звичайно виявляють не фібринозні плівки, а катарально-ерозивний процес, що супроводжується слизо- сукровичними виділеннями з носової порожнини, екскоріаціями біля входу в ніс, утворенням кров'янистих кірочок на шкірі верхньої губи, рідше на обличчі. Перебіг захворювання часто відбувається за нормальної або субфебрильної температури тіла, без виражених проявів інтоксикації. Якщо дифтерію носа не лікувати, вона може ускладнюватися міокардитом, полірадикулоневритом.

Діагностика. Дифтерію діагностують на основі клінічних даних; лабораторні методи дослідження мають допоміжне значення. Труднощі в діагностиці дифтерії зумовлені різноманітністю локалізації дифтерійного процесу (зів, ніс, гортань тощо), а також наявністю різних її форм (локалізовані, поширені, токсичні). Загальною характерною ознакою дифтерії незалежно від місця локалізації процесу і тяжкості хвороби є утворення фібринозної плівки на місці вхідних воріт інфекції, тенденція до швидкого поширення фібринозних нальотів. Плівка щільна, не розтирається між предметними скельцями. У діагностиці токсичної форми дифтерії має значення набряк підшкірної жирової клітковини, а за токсичної дифтерії зіва ще й набряк слизової оболонки ротогорла та наявність специфічного (солодкувато-нудотного) запаху з рота.

Для дифтерійного крупу типовим є поступовий, але прогресуючий розвиток усіх симптомів хвороби — від стадії крупозного кашлю до стенотичного періоду. Діагностика дифтерійного крупу полегшується тоді, коли виявляються характерні нальоти на мигдаликах або в носовій порожнині. Із лабораторних методів найбільш цінне бактеріологічне дослідження. Матеріал для посіву беруть із місця локалізації дифтерійного процесу з обов'язковим забором слизу з мигдаликів і носа. Матеріал із мигдаликів беруть тампонами натще або через 2 год після їди. За наявності нальотів матеріал слід брати на межі ураженої та здорової тканин. Тампони мають бути доставлені в лабораторію не пізніше ніж через 2 год після взяття матеріалу. Для виявлення коринебактерій дифтерії використовують кров'янисто- телуритове середовище. Попередній результат можна отримати вже через добу. Однак остаточну відповідь із зазначенням токсигенності і біохімічного варіанта (гравіс або мітіс) виділених коринебактерій видають тільки через 48—72 год.

Останнім часом у практику бактеріологічних лабораторій залучається прискорений метод індикації токсину, реакція нейтралізації антитіл (РНА) з комерційним дифтерійним антигеном (анатоксинним еритроцитарним діагностикумом). Попередня відповідь із повідомленням про виявлення токсину збудника дифтерії в РНА орієнтує лікаря на більш раннє введення ПДС і сприяє своєчасному проведенню протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.

Негативний результат бактеріологічного дослідження за типової клінічної картини дифтерії не є приводом до відміни клінічного діагнозу дифтерії. Виділення нетоксигенних коринебактерій від хворого з типовою клінічною картиною дифтерії свідчить про те, що хво- рий на дифтерію є носієм нетоксигенних бактерій дифтерії. Якщо хворий переніс неліковану дифтерію, йому не проводилось бактеріологічне обстеження, однак протягом хвороби виникли типові для дифтерії ускладнення (параліч м'якого піднебіння, міокардит, пізні полірадикулоневрити), ретроспективне встановлюють діагноз клінічної дифтерії.

Серологічна діагностика дифтерії, за даними РПГА, не має самостійного і вирішального значення і виступає тільки одним із компонентів комплексного обстеження хворих на дифтерію. РПГА проводять із сироваткою хворого і мікробним антигеном коринебактерій дифтерії (сироватку беруть до 7-го дня хвороби і на 2—3-му тижні). У динаміці захворювання відзначається зростання титру аглютинінів. Визначення титру антитоксину в сироватці проводять методом РПГА з використанням еритроцитарного діагностикуму до введення сироватки (на початку хвороби титр антитоксину не вище 0,03 МО/мл — 1:40).

Під час діагностики дифтерії слід враховувати епідемічну ситуацію, а також дані про проведення протидифтерійних щеплень.

Певне значення має дослідження мазка безпосередньо з тампона (пряма бактеріоскопія), що дозволяє виявити дифтерійні палички за їх специфічною морфологією.

Лікування. Хворих на дифтерію необхідно обов'язково госпіталізувати. Специфічну терапію проводять антитоксичною протидифтерійною сироваткою (ПДС). Успіх лікування хворих на дифтерію забезпечується її раннім введенням. Дозу ПДС визначають за формою дифтерії та рівнем токсикозу Після встановлення діагнозу дифтерії чи за вірогідної підозри на неї ПДС вводять у перші 2 год після госпіталізації. Сироватка має бути введена в стаціонарі, де вперше поставлено діагноз дифтерії за методом Безредька.

Поряд із серотерапією рано призначають антибіотики. За легких форм: еритроміцин, рифампіцин per os, за середньотяжких і тяжких — напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду парентеральне.

Патогенетична терапія за токсичної дифтерії спрямована на детоксикацію, відновлення гемодинамічних зрушень і ліквідацію недостатності функції кори надниркових залоз. Неспецифічну дезінтоксикаційну терапію здійснюють шляхом внутрішньовенного введення білкових та колоїдних препаратів: нативної плазми, реополіглюкіну (відповідно 5, 10 мл/кг). Для запобігання невриту призначають курс підшкірних ін'єкцій 3% розчину тіаміну (вітамін В₁) по 0,3 — 0,5 мл 1 раз на день (15 ін'єкцій), нікотинову кислоту (вітамін РР) по 15—30 мг рази на добу per os або внутрішньом'язово 1—3 мл 1% розчину протягом 2 тиж.

Із метою десенсибілізації та компенсації недостатності надниркових залоз призначають преднізолон по 2—3 мг/кг або гідрокортизон 5—10 мг/кг на добу. У перші 2—3 дні глюкокортикоїдні гормони вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово, потім всередину.

Медсестринський процес:

1                    етап.Медсестринське обстеження:

Скарги: озноб, гарячка, слабкість, млявість, біль в горлі,

Дані анамнезу: контакт з хворою дитиною, відсутність щеплення.

Об'єктивні дані: температура тіла до 38 ⁰С, збільшені лімфовузли, - гіперемія і нальот на мигдаликах, набряк шиї.

2                    етап. Проблеми пацієнта:

гіпертермія, біль в горлі, збільшення лімфатичних вузлів, задишка, набряк шиї.

3                    етап. Визначення мети медсестринського догляду:

-                     підготовка пацієнта та взяття матеріалу для лабораторних досліджень;

-                     догляд та медсестринське спостереження за пацієнтом;

-                     виконання лікарських призначень;

-                     -навчити матір пацієнта маніпуляціям по догляду.

4                    етап. Планування обсягу медсестринських втручань:

-                     ізоляція дитини до негативного результату мазка з зіва і носа на BL;

-                     взяття мазків з зіва та носа на BL;

-                     годування дитини термічно щадною їжею;

-                     здійснювати догляд за зівом,ротовою порожниною;

-                     систематичний контроль за ЧД, ЧСС,температурою тіла;

-                     виконання лікарських призначень: антитоксична протидифтерійна сироватка за методом Безредко, дезінтоксикаційна терапія, антибіотикотерапія, симптоматична терапія.

5                    етап. Оцінка результатів та корекція догляду:

-                     зникнення інтоксикації, покращення загального стану;

-                     зникнення болю в горлі, нормалізація температури;

-                     корекція медсестринських втручань можлива при різних ускладненнях: необхідно пам'ятати про міокардит, нефротичний синдром, периферійні паралічі.

Профілактика. Основою профілактики дифтерії є активна імунізація. Для імунізації застосовують адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву (АКДП) вакцину, адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М), адсорбований дифтерійно-правцевий (АДП) і адсорбований дифтерійний анатоксин зі зменшеним вмістом дифтерійного антигена (АД-М). Згідно з наказом МОЗ України за № 27 від 2015 р., вакцинацію АКДП-вакциною призначають дітям у віці 2,4,6 міс, які не мають протипоказань до введення вакцини. Курс вакцинації складається з трьох внутрішньом'язових ін'єкцій препарата в дозі 0,5 мл. Першу ревакцинацію АКДП-вакциною одноразово в дозі 0,5 мл у 18 міс. Другу ревакцинацію проводять у віці 6 років АДП-анатоксином у дозі 0,5 мл.

Досвід вітчизняної та зарубіжної охорони здоров'я показав, що якщо рівень щеплених дітей досягає 97—98%, захворюваність на дифтерію не реєструється або можуть бути поодинокі випадки захворювання.

-            Для запобігання поширенню захворювань і з метою підвищення імунітету у осередку дифтерії проводять імунізацію контактних дітей і дорослих. При цьому негайному щепленню підлягають діти, в яких настав черговий час вакцинації або ревакцинації. Усіх контактних віком до 16 років і старших (без обмеження віку), що не отримували щеплень протягом останніх 5 років і не мають медичних протипоказань до них, щеплюють АДП або АДП-М-анатоксинами за віком одноразово у дозі 0,5 мл. Решту контактних у віці від 3 до 16 років терміново обстежують для виявлення неімунних осіб (ставлять РПГА). Усі неімунні особи (з титром антитоксину ничже 0,03 МО/мл) підлягають негайній імунізації.

-            Усіх контактних у осередку дифтерії оглядає лікар протягом інкубаційного періоду (термометрія, огляд слизових оболонок). Осіб із підвищенням температури тіла та місцевим запаленням госпіталізують. У контактних досліджують слиз із носа і ротогорла (мигдаликів) на дифтерійний збудник. Усім контактним призначають антибіотик (еритроміцин, пеніцилін протягом 7 днів або біцилін одноразово). Поряд із проведенням планових профілактичних щеплень проводять постійне епідеміологічне спостереження за дифтерійною інфекцією. Це систематичне планове дослідження імунного прошарку (вибірково) серед населення у віковому аспекті (визначення вмісту антитоксину в РПГА), циркуляції збудника дифтерії серед населення з обов'язковим визначенням його біологічних властивостей (токсигенні і нетоксигенні штами тощо), раннє виявлення хворих на дифтерію. З метою виявлення всіх хворих на дифтерію і особливо її стертих форм проводять провізорну госпіталізацію або обов'язкове активне спостереження за хворими на ангіну протягом не менше трьох днів від початку захворювання. При цьому лікар ретельно спостерігає і записує в історії розвитку дитини всі зміни в стані хворого, акцентуючи увагу на місцевому запальному процесі (гіперемія слизових оболонок, ступінь набряку ротогорла, місце розташування нальотів — у лакунах або на поверхні мигдаликів, їх розмір, колір, щільність регіонарних лімфовузлів, стан підшкірної жирової клітковини шиї).

-            Всі хворі на ангіну підлягають бактеріологічному обстеженню на коринебактерії дифтерії. У відділеннях, де госпіталізуються хворі з підозрою на дифтерію, бактеріологічне обстеження проводять триразово. До забору матеріалу на посів антибіотики не призначають. Чітке проведення планових профілактичних щеплень, заходів епідеміологічного нагляду, поліпшення клінічної діагностики, активне спостереження і бактеріологічне обстеження хворих на ангіну забезпечують зниження захворюваності на дифтерію до поодиноких випадків.

Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, яке спричинюється різними серологічними штамами менінгокока, клінічно характеризується ураженням слизової оболонки носової частини глотки, генералізацією процесу у вигляді специфічної септицемії та запаленням мозкових оболонок.

Менінгококова інфекція — антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів. Спричиняється менінгококом і характеризується клінічним поліморфізмом: від назофарингіту і простого носійства до генералізованих форм — гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту і менінгококцемії.

Етіологія. Збудник менінгококової інфекції — менінгокок (Neisseria meningitis) описаний 1887 р. Вайхсельбаумом. Це диплокок, який складається з двох бобоподібних коків, грамнегативний, вибагливий до умов культивування. Добре росте в умовах підвищеної вологості, слабо лужній реакції (РН 7,2—7,4), за температури 36—37 °С на середовищах із нативним білком (кров, сироватка, молоко, жовток тощо). За антигенною будовою менінгококи поділяються на 13 серологічних типів. Найчастіше зустрічаються серотипи А, В, С, D їх розрізняють лише за допомогою серологічних реакцій: аглютинації, преципітації та зв'язування комплементу. Менінгококи досить чутливі до несприятливих чинників зовнішнього середовища — поза людським організмом гинуть через 30 хв. До менінгококової інфекції сприйнятливі тільки люди. У хворих менінгококи вегетують на слизових оболонках носогорла, у спинномозковій рідині, виділяються з крові. Менінгококи можуть утворювати L-форму, що зумовлює затяжний перебіг менінгококового менінгіту. Менінгококи виділяють ендотоксин і алергізувальну субстанцію. Найбільш високовірулентними є штами менінгокока серогрупи А, для якої характерна особлива інвазивність. Серологічні властивості окремих штамів менінгокока неоднорідні.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні найбільш небезпечні особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом З—4 тиж. Здорові носії менш небезпечні, однак вони в багато разів перевищують число хворих. Здорове носійство може тривати до 2— 6 тиж, зустрічається в основному в осіб із хронічними запальними процесами носогорла. Механізм передачі інфекції повітряно-краплинний. Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Хворіють люди різного віку, а найчастіше діти до 10 років. Сприйнятливість до менінгокока невисока, індекс контагіозності — 10—15%.  Сезонність епідемічного процесу. Менінгококовий менінгіт частіше зустрічається у зимово - весняний період з найбільшою кількістю випадків у лютому - квітні. Класифікація Локалізовані форми

1.                  Носійство

2.                  Гострий назофарингіт Генералізовані форми

1.                  Менінгококцемія

2.                  Менінгіт

3.                  Менінгоенцефаліт

Клінічні прояви

Інкубаційний період триває 2 - 10 днів.

У хворих із легкою формою менінгококового назофарингіту проявляються такі симптоми: температура тіла 37 - 38 ⁰С, утруднене носове дихання, нежить, катаральні явища у носовій частині глотки.

Менінгококцемія (менінгококовий сепсис) - клінічна форма, для якої характерно на тлі загальнотоксичних проявів ураження шкіри, суглобів та інших органів (очей, селезінки, надниркових залоз, нирок). Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 40 С і вище, різкого головногоиболю, блювання, судом. Провідним симптомом є висипка. Чим раніше з'являється на шкірі висипка, тим важчий перебіг захворювання. Висипка має характерні особливості:

•                     геморагічна, зірчастої форми,

•                     розмір елементів висипки коливається від крапкових геморагій (петехій) до великих крововиливів з некрозом у середині,

•                     з'являється висипка на всій поверхні шкіри, більше елементів буває на передпліччях, кистях рук, стегнах, повіках,

•                     елементи щільні, виступають над поверхнею шкіри.

Менінгококовий менінгіт має гострий початок і свої характерні прояви: температура тіла 39 - 40 ⁰С, різкий головний біль, який має дифузний характер, діти стогнуть, хапаються за голову, стають неспокійними, можливі галюцинації, спостерігається розлад сну, збудливість може змінюватись запамороченням, сонливістю, апатією, блювання - один з головних проявів, воно не пов'язане з прийманням їжі. У дітей спостерігають вимушене положення з вигнутою спиною, закинутою назад головою, визначаються менінгіальні знаки: ригідність м'язів потилиці, позитивний сиптоп Керніга, Брудзинського.

У ранньому віці виявляють тремор кінцівок, випинання великого тім'ячка, закидання голови назад, підвищення сухожилкових рефлексів, виявляють симптом Лесажа (коли підтримувати дитину за зігнуті руки у ліктьових згинах, вона не опирається ногами об повіерхню, а підтягує ноги до живота).

Ускладненням може бути інфекційно - токсичний шок, який має бурхливий розвиток і проявляється загрозливими для життя симптомами:

-                     температура тіла зростає до великих цифр,

-                     у перші години захворювання з'являється поширена на все тіло висипка, яка місцями зливається й утворює ділянки крововиливів зі швидким розвитком некрозів і гангрени пальців рук та ніг,

-                     провідним стає синдром Вотергауса - Фрідеріхсена, який клінічно проявляється гострою недостатністю кори надниркових залоз через крововиливи в них.

Лікування

Усі хворі підлягають обов'язковій госпіталізації в спеціалізовані відділення або діагностичні бокси. з врахуванням форми інфекції, тяжкості перебігу, віку дитини і превалюючих синдромів. Хворому проводять інтенсивну терапію: антитоксичну, антибактеріальну ,патогенетичну, симптоматичну. Найбільш ефективним антибіотиком є пеніцилін (який діє на збудника бактерицидно). Призначають левоміцетину сукцинат натрію (який діє бактеріостатично, тому не сприяє збільшенню токсемії), протигрипозний гамаглобулін, фуросемід, седуксен, преднізолон, реополіглюкін.

Медсестринський процес:

1                    етап. Медсестринське обстеження:

Скарги: озноб, гарячка, слабкість, головний біль, блювання, висип на шкірі, судоми. Дані анамнезу: контакт з хворою дитиною, переохолодження.

Об'єктивні дані: температура тіла до 39-40⁰С, блювання, запаморочення, геморагічний висип, симптом Керніга, Брудзинського, Лесажа.

2                    етап. Проблеми пацієнта:

гіпертермія ,блювання, головний біль, судоми, геморагічний висип.

3                    етап. Визначення мети медсестринського догляду:

-                     підготовка пацієнта та взяття матеріалу для лабораторних досліджень;

-                     догляд та медсестринське спостереження за пацієнтом;

-                     виконання лікарських призначень;

-                     навчити матір пацієнта маніпуляціям по догляду.

4                    етап. Планування обсягу медсестринських втручань:

-                     Ізоляція дитини до негативного результату слизу з носогорла на менінгокок ( 2рази з інтервалом в 3 дні);

-                     взяття крові на загальний аналіз, проведення спинномозкової пункції;

-                     годування дитини гомогенною, вітамінізованою їжею;

-                     здійснювати догляд за шкірою, слизовими оболонками;

-                     здійснювати догляд за дитиною при блюванні;

-                     систематичний контроль за ЧД, ЧСС,температурою тіла, АТ;

-                     виконання лікарських призначень: антибіотикотерапія, протисудомна, дезінтоксикаційна дегідратаційна, гормонотерапія, симптоматична терапія.

5                    етап. Оцінка результатів та корекція догляду:

-                     зникнення інтоксикації, покращення загального стану;

-                     нормалізація температури тіла;

-                     корекція медсестринських втручань можлива при різних ускладненнях: необхідно пам'ятати про розвиток гострої недостатності надниркових залоз, нирок, набряк легень, при менінгококовому менінгіті - абсцес мозку, гідроцефалії, глухоти сліпоти, зниження інтелекту, парези і паралічі, епілептичні напади.

Профілактика. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічне підтвердженого назофарингіту в санепідемстанцію подається екстренне повідомлення, на групові захворювання (5 випадків і більше) — доповідні в МОЗ. За наявності групових захворювань у закритих колективах накладають карантин терміном на 10 днів. Тут щоденно проводять термометрію і огляд дітей за участю отоларинголога. Осіб, які були в контакті з хворим, обстежують на носійство, проводять бактеріологічне дослідження слизу з носогорла на менінгокок (дітей — 2 рази з інтервалом 3 дні, дорослих — 1 раз). за ними встановлюють медичне спостереження протягом 10 днів. Виявлених носіїв та хворих на назофарингіт ізолюють і лікують. Носіїв, котрі були виявлені в домашніх умовах, у дитячі заклади не допускають. У контактних з ними осіб бактеріологічне обстеження не проводиться.

-           В осередку інфекції проводять поточну дезінфекцію: провітрювання, кварцове опромінювання та вологе прибирання з використанням дезінфікуючих засобів. Заключну дезінфекцію не проводять. У стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках (за умови групових спалахів інфекції) приймається рішення про розпуск колективу терміном на 10 днів.

-           З метою специфічної профілактики менінгококової інфекції в період епідемічного неблагополуччя доцільно застосовувати полівалентну вакцину із серогруп А, В, С. В Україні щеплення від менінгококової інфекції належить до рекомендованих. Вакцинацію дорослих і дітей з метою профілактики, а також за епідемічними показаннями здійснюють відповідно до наказу МОЗ від 11.08.2014 № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні». Щеплення проводяться полісахаридною вакциною особам, старшим 24 місяців життя, одноразово. Щеплення кон’югованою вакциною проводяться дітям віком до 2 років.

-            Виписують хворих після одноразового бактеріологічного обстеження, яке проводять після зникнення клінічних симптомів і не раніше ніж через 3 доби після закінчення антибіотикотерапії. Реконвалесцентів допускають у дитячі заклади і школи не раніше як через 5 днів після виписування з лікарні.

Чинні накази МОЗ України

Наказу МОЗ від 09.07.2004 N 354, Протокол лікування менінгококемії у дітей Наказ МОЗ України  Від 12.10.2009 № 737.