Група 3 А сс Лекція №3 6 й семестр Викладач Кіон О. І. Предмет Медсестринство в педіатрії Дата 16.02.2021 Тема Гіповітаміноз. Рахіт. Гіпервітаміноз вітаміну D. Гіпокальціємічний синдром. Аномалії конституції.
Група 3 А сс Лекція №3 6 й семестр
|
Викладач |
Кіон О. І. |
|
Предмет |
Медсестринство в педіатрії |
|
Дата |
16.02.2021 |
|
Тема |
Гіповітаміноз. Рахіт. Гіпервітаміноз вітаміну D.
Гіпокальціємічний синдром. Аномалії конституції. |
1.
Написати
опорний конспект в лекційний зошит.
2.
Термін
виконання: наступний день після заняття за розкладом.
План
1.
Рахіт. Гіпокальціємічний синдром.
Гіпервітаміноз. Визначення, етіологія, класифікація.
2.
Медсестринський процес уразі рахіту,
гіпокальціємічного синдрому, гіпервітамінозу: медсестринське обстеження,
виявлення дійсних проблем пацієнта, встановлення медсестринських діагнозів,
планування медсестринських втручань. Реалізація плану медсестринських втручань. Оцінювання
результатів виконання плану медсестринських втручань та їх корекція.
3.
Надання невідкладної допомоги під
час ларингоспазму та еклампсії відповідно до протоколів лікування.
4.
Диспансерний нагляд. Неспецифічна й
специфічна профілактика рахіту.
5.
Аномалії конституції. Визначення,
етіологія, класифікація за клінічними формами. Медсестринський процес при
екскудативно-катаральному, лімфатико-гіпопластичному, нервово-артритичному
діатезі. Профілактика. Диспансерний облік. Особливості імунізації.
6.
Надання невідкладної допомоги при
гострих алергійних станах у дітей (кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний
шок) відповідно до протоколів лікування.
Рахіт - загальне захворювання організму дитини, що виникає
внаслідок екзогенного дефіциту вітаміну Д або порушення його природного синтезу
в організмі. Характеризується змінами фосфорно-кальцієвого обміну, процесів
кісткоутворення, зниженням реактивності, а також порушеннями у функціонуванні
ендокринної системи, активності ферментів, в обміні мікроелементів.
Етіологія
Причиною рахіту є гіповітаміноз Д (недостатність
кальциферолу). Цьому
сприяє:
1.
Дефіцит
сонячного опромінення
2.
Неповноцінне
харчування. Оптимальне співвідношення Са і Р в їжі - 1: 1,5
3.
Недостатня
рухова активність
4.
Протисудомна
терапія, що призначається дуже довго, сприяє підвищеної метаболізації вітаміна
Д.
Класифікація
1.
Періоди:
початковий, розпалу, реконвалесценції, залишкових явищ
2.
Ступень
тяжкості: 1 - легка, 2 - середньої тяжкості, 3 - тяжка форма
3.
Перебіг:
гострий, підгострий, рецидивуючий
Клініка
Початковий
період: перші
ознаки захворювання виникають частіше на 2-3 міс життя. Неспокій, легка
збудливість, здригання під час громких звуків, сон поверхневий, тривожний,
підвищене потовиділення, облисіння потилиці. Може виникнути розм'якшення
(остеомаляція) кісток, м'якість і піддатливість країв тім'ячок, збільшення їх
розмірів. При неадекватності або відсутності лікування починається період
розпалу.
Період
розпалу:
гіпотонія м'язів, сплощення потилиці (краніотабес), характерна наявність лобних
(„олімпійський лоб") і тім'яних горбів ("квадратна голова"). Деформації
грудної клітки - „груди шевця" і „ курячий кіль" , „чотки" -
потовщення в місці реберно - хрящових зчленувань. В місцях прикріплення
діафрагми утворюється „гарісонова борозна". Скривлення хребта -
патологічні кіфоз, лордоз. З боку довгих кісток - „браслети", „низки
перлів". Коли дитина починає ходити - Х- подібні та О - подібні
викривлення нижніх кінцівок. Тазові кістки деформуються. М'язова система погано
розвинена. Симптом «складаного ножа». Живіт великий, плюсклий ( жаб'ячий).
Період
реконвалесценції:
характеризується зворотним розвитком симптомів, поліпшенням загального стану,
позитивною дінамикою біохімічних показників.
Залишкові
явища:
спостерігаються після 2-3 років тільки у дітей, які перенесли середню і тяжку
форму рахіту.
Діагностика - на підставі клінічних ознак,
даних рентгенограм кісток, аналіз крові на вміст Са і Р.
Лікування
(неспецифічне і специфічне):
Витяг
з наказу № 9 від 10.01.05 р.«Протокол лікування та профілактики рахіту у дітей»
РАХІТ
АКТИВНИЙ
Рахіт - захворювання дітей
раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в
організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин, внаслідок чого
мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.
Класифікація (робоча
класифікація рахіту за О. М. Лук'яновою, Л. І. Омельченко, Ю. Г. Антипкіним,
1991)
|
Клінічні форми хвороби |
Перебіг хвороби |
Ступінь важкості |
Клінічні варіанти |
|
1. Легка. |
1. Гострий |
1. Легкий |
1 кальційпенічний |
|
2. Середньоважка |
2. Підгострий |
2. Середньої важкості |
2 фосфоропенічний |
|
3. Важка |
3. Рецидивуючий |
3. Важкий |
3 без значних відхилень
вмісту кальцію і фосфору в крові |
Діагностичні
критерії
I.
Клінічні - залежать від ступеня важкості та перебігу захворювання.
|
Перший ступінь важкості -
легкий, |
Середній ступінь важкості -
сереньоважкий |
Важкий рахіт |
|
1 |
2 |
3 |
|
- зміни з боку вегетативної
нервової системи - слабковиражені: |
- зміни з боку вегетативної
системи - помірно виражені |
- значні порушення з боку
нервової, кісткової та інших систем: |
Кальційпенічний
варіант рахіту характеризується
наявністю деформацій кісток, зумовлених остеомаляцією, вираженою підвищеною
нервово-м'язовою збудливістю, підвищеною пітливістю, тахікардією, порушенням
сну, функцій травного каналу; тобто перебіг рахіту відбувається гостріше, зі
значним зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці та еритроцитах
венозної крові.
Фосфоропенічний
варіант рахіту відбувається
з більш вираженням зниженням вмісту неорганічного фосфору в сироватці та
еритроцитах крові. Він супроводжується стійкою млявістю хворих дітей, їх
загальмованістю, м'язовою гіпотонією, деформаціями скелета, зумовленими
остеоїдною гіперплазією.
Варіант рахіту з незначними змінами рівня
кальцію та фосфору в крові відбувається в легшій формі, він має підгострий
характер, деформації кісток незначні, майже відсутні прояви ураження нервової
та м'язової систем.
Характеристика гострого періоду:
- швидке прогресування хвороби
- переважання розм'якшання кісток
- виражені зміни вегетативної нервової системи
Характеристика підгострого
перебігу
- переважання остеоідної гіперплазії
- помірні ознаки ураження інших органів і систем.
Характеристика рецидивного перебігу
- чередування періодів загострення і періодів його вщухання.
II. Параклінічні
Обов'язкові лабораторні:
Загальний аналіз крові (зниження рівня гемоглобіну).
Зниження вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору,
підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові.
Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:
- рівень загального кальцію в сироватці крові - 2,25 - 2,5
ммоль/л,
- рівень неорганічного фосфору в сироватці крові 1,45 - 2Д
ммоль/л,
- активність лужної фосфатази 140 - 220 од. - для дітей віком
до 3-х років.
Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею)
- від'ємна (-)
- слабопозитивна (+)
- позитивна (++)
- різко позитивна (+++)
Додаткові лабораторні:
Підвищення рівня паратгормону, зниження рівня кальцитоніну та
вмісту транспортної форми вітаміну Дз (25-ОН Дз)в сироватці крові
Інструментальні методи
- рентгенологічне обстеження кісток кінцівок, грудної
клітини.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
Мета лікування - усунення головних
симптомів захворювання з боку кісткової, нервової та інших систем організму
дитини, нормалізація показників фосфорне" кальцієвого обміну.
Методи лікування
|
Медикаментозні |
Додаткові |
|
Препарати вітаміну D3 |
Дотримання режиму дня та
санітарно-гігієнічного режиму |
Лікувальне призначення вітаміну D3
|
Добова доза вітаміну D3 |
Тривалість прийому вітаміну D3 |
|
|
Діти хворі на рахіт різного
ступеня тяжкості процесу |
Легкий ступінь - 2000 МО |
Протягом 30 - 45 днів. У
подальшому для попередження загострень та рецидивів хвороби по 2000 МО |
Профілактичне призначення вітаміну D3 дітям
раннього віку та вагітним жінкам
|
Групи жінок та дітей |
Термін початку специфічної
профілактики |
Добова доза вітаміну D3 |
Тривалість прийому вітаміну D3 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Антенатальна профілактика
рахіту |
|||
|
Здорові вагітні |
З 28 - 32 тижня
вагітності |
500 МО |
Щоденно протягом 6 - 8
тижнів |
|
Вагітні з груп ризику
(гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби
печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінекралізації
кісткової тканини) |
З 28 - 32 тижня
вагітності |
1000 - 2000 МО |
Щоденно протягом 8
тижнів |
|
Постнатальна профілактика
рахіту |
|||
|
Доношені здорові діти |
на 2-му місяці життя
|
500 МО |
Щоденно протягом 3-х років за
виключенням 3-х літніх місяців (курсова доза на рік -180000 МО) |
|
на 2-му, 6-му, 10-му місяцях
життя |
2000 МО |
Щоденно протягом 30 днів |
|
|
Доношені діти з груп ризику
по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною
екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації
|
на 2 - 3 тижнях життя |
Залежно від стану дитини та
умов життя 500 - 1000 МО |
Щоденно до досягнення 3-х
річного віку за виключенням літніх місяців |
|
природженою патологією
гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими
проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні
|
на 2 - 3 тижнях життя |
1000 - 2000 МО |
Щоденно протягом 30 днів. |
|
і на 6-му, 10-му місяцях
життя |
2000 МО |
||
|
Діти раннього віку, що часто
хворіють |
|
4000 МО |
Щоденно протягом 30 днів. |
|
Діти, які тривалий час
отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або
кортикостероїди, гепарин |
|
4000 МО |
Щоденно протягом 30 - 45
днів. |
|
Доношені діти з груп ризику
по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та
недостатньою мінералізацією кісткової тканини |
З 10-го дня життя 1 |
2000 МО |
Щоденно протягом 30 - 45
днів. |
|
Недоношені діти I ступеня
|
З 10 - 14-го дня життя |
500 - 1000 МО |
Щоденно протягом першого
півріччя життя. |
|
Недоношені діти II та III
ступеня |
З 10 - 20-го дня життя (після
установлення ентерального харчування) |
1000 - 2000 МО |
Див. попередній пункт |
Критерії ефективності лікування
- зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби
- нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження
активності лужної фосфатази у сироватці крові
При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу
і виключення рахітоподібних захворювань.
Примітка
Вміст
кальцію в деяких продуктах харчування (в мг/100 г):
молоко
цільне 3,3 % - 116, йогурт - 120, сухофрукти - 100, тверді сири - 600 - 1000,
сирок плавлений - 300, яйце куряче - 54, молочний шоколад - 200.
Медсестринський
процес:
1 етап.
Медсестринське обстеження:
Скарги: неспокій, лякливість, тривожний
сон, підвищена пітливість.
Дані анамнезу: погані побутові умови
(напівпідвальне приміщення).
Об'єктивні дані: облисіння потилиці, гіпотонія
м'язів, краніотабес, деформації грудної клітки, хребта, довгих кісток,
гіпотонія м'язів живота.
2 етап.
Проблеми пацієна:
неспокій,
підвищена збудливість, підвищена пітливість, краніотабес, деформації грудної
клітки, хребта, довгих кісток, відставання в фізичному розвитку.
3 етап.
Визначення мети медсестринського догляду:
-
підготовка
пацієнта та взяття матеріалу для лабораторних досліджень;
-
догляд
та медсестринське спостереження за пацієнтом;
-
виконання
лікарських призначень;
-
навчити
матір пацієнта маніпуляціям по догляду.
4 етап.
Планування обсягу медсестринських втручань:
-
взяття
крові на вміси Са Р;
-
коригувати
харчування дитини;
-
систематичний
контроль за перебуванням дитини на свіжому повітрі;
-
виконання
лікарських призначень: вітамінотерапія перорально, ЛФК, масаж.
5 етап.
Оцінка результатів та корекція догляду:
-
-зникнення
гіпотонусуостеомаляції, покращання загального стану
-
нормалізація
діяльності вегетативного відділу нервової системи.
-
корекція
медестринських втручань можлива при неспецифічному і специфічному лікуванні
рахіту.
Гіпервітаміноз
D (інтоксикація вітаміном D) - захворювання, яке зумовлене
гіперкальціємією і токсичними змінами в органах і тканинах унаслідок підвищеної
чутливості до кальцію.
Етіологія
Потреба
в вітаміні Д у дітей 400 мг на добу. Причини розвитку - призначення вітаміну Д
в літні місяці, разом з УФО, препаратами кальцію, підвищена індивідуальна
чутливість.
Ризик гіперкальціємії підвищується при застосування
препаратів, більш активних ніж ергокальциферол та холекальциферол. До них
відносять кальцифедол, кальцитріол та синтетичні препарати: дигідротахистерол
та альфакальцидол. При застосуванні неадекватних дох вітаміну D та тривалому
лікуванні може розвинутись гостре чи хронічне отруєння (D-гіпервітамінози).
Гіпервітаміноз Д розвивається у дітей при:
–
передозуванні вітаміну Д;
–
одночасному отриманні профілактичної чи
лікувальноїдози препарату і УФО;
–
повторних курсах специфічної профілактики чи
лікування рахіту без чітких показань;
–
індивідуальній підвищеній чутливості до препарату
вітаміну Д;
–
ідіопатичній гіперкальціємії.
Він здійснює подвійний негативний вплив на організм
дитини:
– грубе
порушення обміну кальцію з відкладанням останнього в стінках судин, розвитком у
тяжких випадках незво-ротних змін у внутрішніх органах (кальциноз), в першу
чергу — в нирках і серці;
– прямий
токсичний вплив на клітину, що проявляється посиленням перекисного окислення
ліпідів, утворенням вільних радикалів і, як наслідок, порушенням стабільності
клітинних мембран.
Це призводить до багатопланових патоморфологічних
змін: метастатична кальцифікація життєво важливих органів(ниркових канальців,
великих судин серця, легень, мозку тощо); гіпертрофія надниркових залоз,
інволюція вил очкової залози і всієїлімфоїдної системи; дисбаланс у тканинах і
органах мікроелементів (міді, марганцю, алюмінію тощо) і вітамінів (А, Е, С,
В).
Розвиткові гіпервітамінозу D сприяють раннє змішане
і штучне вигодовування, введення препаратів кальцію, патологія вагітності та
пологів (токсикоз вагітності, особливо нефропатія, асфіксія, внутрішньочерепна
родова травма, гемолітична хвороба новонароджених, захворювання нирок у
матері), пролонгована кон'югаційна жовтяниця, гіпотиреоз,
лімфатико-гіпопластична аномалія конституції, природжені і набуті хвороби
нирок.
Клініка гіпервітамінозу
D різноманітна. Зустрічаються малосимптомні форми і важкі прояви інтоксикації.
В початковому періоді бувають неспокій, дратливість, лякливість дітей або
найчастіше в'ялість, адинамія, порушення сну, підвищена спрага при відмові
дитини від молока, зниження апетиту аж до анорексії, зригування, повторне
блювання. Надалі підвищується температура тіла (від субфебрильної до високої),
наростають явища токсикозу з ексикозом, гіпотрофія. Спостерігаються раннє
закриття швів і тім'ячок, задишка, підвищення артеріального тиску, глухість
тонів серця, систолічний шум, тахікардія, збільшення печінки і селезінки, рідкі
випорожнення або запор. Можуть бути менінгеальні й енцефалітичні симптоми.
Порушується функція нирок (поліурія, ніктурія, згодом олігурія, анурія,
уремія). В крові гіперкальціємія, гіперкаліємія, гіперхолестеринемія,
підвищення рівня сечовини. Вміст фосфору в крові може бути підвищеним,
нормальним або зниженим, в сечі — підвищеним. Проба Сулковича різко позитивна
(гіперкальціурія). Рентгенологічне визначається відкладення кальцію в зонах
росту кісток. Підвищена абсорбція кальцію в кишках веде до гіперкальціемії s
наступним метастатичним кальцинозом тканини. Відкладення вапна може бути в
стінках кровоносних судин серця, легень, нирок, головного мозку, шлунка, кишок,
очей та інших органів. Постійною ознакою гіпервітамінозу D є гіперкальціурія,
яка може бути причиною вторинного пієлонефриту. Порушується обмін фосфору,
нагромаджується лимонна кислота в крові, розвивається метаболічний ацидоз.
Переокислення ліпідів і порушення окисного фосфорилювання зумовлює пошкодження
клітинних мембран, призводить до дегенеративних змін у тканинах.
Спостерігається дисфункція ендокринної системи, ушкоджується паренхіма печінки.
Гостра інтоксикація вітаміном D частіше розвивається у дітей першого півріччя
життя при масивному прийомі вітаміну D протягом відносно короткого проміжку
часу (за 2-3 тижні) або індивідуальної гіперчутливості до вітаміну. При цьому
з'являються ознаки нейротоксикоза або кишкового токсикозу: різко знижений
апетит, дитину мучить спрага, часто виникає блювота, швидко зменшується маса
тіла, розвивається зневоднення, з'являються запори (можливий нестійкий і рідкий
стілець). У деяких дітей реєструють короткочасну втрату свідомості, можливі
тоніко-клонічні судоми.
Розрізняють:
I. За періодами:
• початковий період, який нагадує за клінікою рахіт,
• період розпаду,
• період видужування
• період залишкових явищ (краніостеноз,
міокардіосклероз, міокардіодистрофія, кальциноз клапанів серця, хронічний
пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, мігрень, епілепсія, порушення психіки).
II. Клінічна класифікація гіпервітамінозу Д
(За ступенем
тяжкості та клінічними проявами):
|
Ступінь
тяжкості |
Клінічні
прояви |
Період |
|
1 (легкий) |
Без токсикозу. Погіршення апетиту, пітливість,
дратливість, порушення сну, зменшення маси тіла, полідипсія, збільшення
виділення кальцію з сечею проба Сулковича +++ |
Початковий |
|
2
(середньої важкості) |
Помірний
токсикоз, погіршення апетиту, блювання, зменшення маси тіла, поява
гіперкальціємії, гіпофосфатемії, гіпомагніємії,
проба Сулковича +++ або ++++ |
Розпал |
|
3
(важкий) |
Виражений
токсикоз, стійке блювання, значне зменшення маси тіла, приєднання ускладнень
(пневмонія, пієлонефрит, міокардит, панкреатит та інш.), різкі зсуви
біохімічних показників |
Реконвалесценція.
Залишкові явища: кальциноз різних органів і судин, їх склероз із розвитком
коарктації аорти, стенозу легеневої артерії, ролітіаз, хронічна ниркова
недостатність та інш.) |
III.
За перебігом.
Гострий
— до 6 міс. Хронічний — понад 6 міс.
Лабораторні дослідження
Лабораторні критерії гіпервітамінозу D: підвищення
концентрації фосфору і кальцію в крові та сечі, компенсаторне збільшення
концентрації кальцитоніну і зниження паратгормону.
Характерним є підвищення кальцію в сироватці крові і
сечі (проба Сульковича); в перших 3 дні отримання великих доз вітаміну Д фосфор
в крові підвищується, а пізніше — гіпофосфатемія, яка зберігається протягом
1-1,5 міс. після припинення прийому вітаміну Д (кальцій в цей період на рівні
норми). При поступовому (хронічному) розвитку гіпервітамінозу Д клініка
інтоксикації виражена слабо.
Хронічна інтоксикація вітаміном D виникає на тлі
тривалого (6-8 місяців і більше) застосування препарату в помірних, але
все-таки перевищують фізіологічну потребу дозах. Клінічна картина виражена менш
виразно і включає підвищену дратівливість, поганий сон, слабкість, болі в
суглобах, поступове наростання дистрофії, передчасне закриття великого
тім'ячка, зміни з боку серцево-судинної і сечової систем.
Лікування
необхідно проводити стаціонарно:
• Скасовують вітамін D та інсоляції, призначають вітаміни А і Е, інфузійну терапію в поєднанні
з діуретиками (фуросемідом). У важких випадках призначають преднізолон коротким
курсом.
• виключення
продуктів, які містять у великих кількостях кальцій (молоко, молочні продукти);
• призначення
в достатніх кількостях рідини (не менше 150-170 мл/кг/доб у вигляді глюкози,
альбуміну, реополіглюкіну, соків, овочевих відварів).
• Введення
рінгерівського розчину не показане (містить кальцій); іноді є необхідність
проведення форсованого діурезу (призначення збільшеної кількості глюкози в
поєднанні з сечогінними);
• введення
в організм (ентерально, парентеральне) вітамінів А (10 тис. ОД, 2-3 тижні), Е
(5-7 мг/кг/доб переривчастим курсом), С, Вр В6;
• короткий
курс гормонотерапії (5-7 днів,1-2 мг/кг/доб); 5) симптоматична терапія (зміни з
боку серця, нирок тощо).
Профілактика гіпервітамінозу D
передбачає старанний добір дітей, яким призначають препарати кальциферолу,
контроль за станом дитини і виділенням кальцію з сечею (проба Сульковича) під
час їхнього приймання, точне дотримання дозування при профілактиці і лікуванні
рахіту, правильне зберігання препаратів кальциферолу у медичних закладах і в
домашніх умовах. Слід враховувати характер вигодовування дитини. Призначаючи
адаптовану молочну суміш, що містить ергокальциферол, профілактичну дозу
зменшують наполовину.
Прогноз
серйозний. Найбільш несприятливо розвиток нефрокальцинозу та хронічного
пієлонефриту з подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності. Прогноз при правильній терапії, яка почалася
своєчасно, сприятливий, але може бути летальний кінець, розвиток пієлонефриту,
нефрокальцинозу, гепатиту, міокардиту, ниркової недостатності. Диспансерне
спостереження при сприятливому перебігові хвороби проводиться не менше 2 років.
Спазмофілія (гіпокальціємічний синдром, тетанія) -
захворювання, яке характеризується схильністю дітей віком перших 6-18 міс життя
до судом і спастичних станів, патогенетично пов'язаних з рахітом. Спостерігається частіше у
хлопчиків, захворювання дає прояви рано навесні, з підвищенням інсоляції. Етіологія
Спазмофілія
виникає у разі гіпокальціємії, яка розвивається на тлі електролітного балансу і
алкалозу. Цьому сприяє швидке збільшення активного вітаміну Д у крові, в таких
випадках:
1.
Тривала
експозиція сонячного опромінення великих ділянок шкіри навесні, коли УФ -
промені справляють дуже сильну дію.
2.
Зниження
всмоктування кальцію в кишках.
3.
Збільшення
виділення кальцію з сечею
4.
Порушення
функції паращитовідних залоз призводить до гіпокальціємії
Класифікація
1.
Явна
(маніфестна ) форма
а) ларингоспазм
б) карпопедальний спазм
в) еклампсія
2.
Латентна
(прихована) форма
Клініка
Явна спазмофілія:
Ларингоспазм - спазм голосової щілини. Він
виникає гостро, нападоподібно. Легкий спазм - неповне закриття голосової
щілини. Спостерігається блідість шкіри, утруднення вдиху, він стає гучним або
хриплим, дихання шумне. Повне закриття голосової щілини характеризується
розвитком ціанозу, екзофтальму. Дитина лякається, вкривається липким потом, на
короткий час непритомніє, зупиняється дихання. Далі за повним спазмом голосової
щілини настає гучний вдих - „півнячий крик". Триває напад від кількох
секунд до 1-2 хвилин. Може продовжуватись протягом доби.
Карпопедальний
спазм - тонічне
скорочення м'язів кистей і стоп. Під час нападу кінцівки зігнуті у великих
суглобах, плечі притиснуті до тулуба, кисті опущені, пальці стиснуті в кулак
(„рука акушера"). Карпопедальний спазм може продовжуватися декілька
хвилин, годин або діб. Можливі також спазми інших груп м'язів.
Еклампсія - загальний напад клоніко -
тонічних судом із непритомністю. У разі легкого перебігу напад обмежується
заціпенінням, загальмованістю, посіпуванням м'язів обличчя, кінцівок, блідістю
дитини. Важкий напад починається з посіпування мімічних м'язів обличчя, далі
приєднуються судоми кінцівок, ригідність м'язів потилиці, розлади дихання,
загальний ціаноз. Дитина непритомніє, з'являється піна на губах, мимовільне
сечовиділення та дефекація. Може виникнути зупинка серця та дихання.
Латентна спазмофілія характеризується
підвищеною збудливістю дитини і чіткими симптомами:
Симптом
Хвостека - у разі легкого постукування пальцем по щоці у ділянці підочної
(іклової) ямки (між виличною дугою і кутом роту - fossa canina) виникає скорочення м'язів
обличчя на відповідному боці.
Симптом
Труссо - після стискання судинно - нервового пучка плеча через 3-5 хвилин
виникає тетанія кисті („рука акушера").
Симптом
Люста - згинання стопи і відведення її вбік під час постукування у місці виходу
малогомілкового нерва біля голівки малогомілкової кістки.
Лікування
Лікування
явних форм спрямовують на створення „голодного ацидозу" (водно - чайна
дієта на 8 - 12 годин). Харчування переважно вуглеводне (декілька днів),
показане різке обмеження коров'ячого молока (багато фосфатів). Призначають
протисудомну терапію, в/в введення препаратів Са, броміди, вітамінотерапія. Вводять засоби з седативним ефектом — димедрол,
піпольфен, седуксен внутрішньом'язово, натрію оксибутират внутрішньовенне,
фенобарбітал, натрію бромід усередину.
Після насичення організму кальцієм (2-3 дні) на тлі його
подальшого приймання і отримання вітамінів (ретинолу, групи В, токоферолу),
проводять протирахітичне лікування.
ПРЕПАРАТИ
ВІТАМІНУ Д
1.
Відехол
- олійний розчин 0,125% вітаміну Д3.
1
мл - 25 тис ОД 1 крапля - 500 ОД
2.
Відехол
- олійний розчин 0,25% вітаміну Д3.
1
мл - 50 тис ОД 1 крапля - 1 000 ОД
3.
Відеїн
у порошку по 1,0 г.
1,0
г - 200 тис. ОД вітаміну Д3.
4.
Олійний
розчин 0,125% вітаміну Д2.
1
мл - 50 тис ОД 1 крапля - 1 тис ОД
5.
Олійний
розчин 0,0625% вітаміну Д2.
1
мл - 25 тис ОД 1 крапля - 500 ОД
6.
Спиртовий
розчин 0,5% вітаміну Д2
1
мл - 200 тис ОД 1 крапля - 5 тис ОД
Медсестринський процес:
1 етап. Медсестринське обстеження:
Скарги: утруднення вдиху, короткочасна зупинка дихання,
посіпуванні м'язів обличчя.
Дані анамнезу: перенесений рахіт, тривале сонячне
опромінення, нераціональне харчування дитини.
Об'єктивні дані: шумне дихання «півнячий крик», ціаноз,
ларингоспазм, судоми.
2 етап. Проблеми пацієна:
Гучний вдих,зупинка дихання, спазми м'язів, судоми.
3 етап. Визначення мети медсестринського
догляду:
-
підготовка пацієнта та
взяття матеріалу для лабораторних досліджень;
-
догляд та медсестринське
спостереження за пацієнтом;
-
виконання лікарських
призначень;
-
навчити матір пацієнта
маніпуляціям по догляду.
4 етап. Планування обсягу медсестринських
втручань:
-
взяття крові на вміси Са
Р;
-
забезпечити вуглеводне
харчування, обмежити вживання коров'ячого молока ( багато Р).
-
створення « голодного
ацидозу»- водно -чайна дієта на 8-12 годин.
-
систематичний контроль
за ЧСС, частотою дихання.
-
виконання лікарських
призначень: протисудомна терапія в/в та в/м, препарати кальцію,
вітамінотерапія.
5 етап. Оцінка результатів та корекція догляду:
-
зникнення ларингоспазму,
судом, покращання загального стану
-
корекція медестринських
втручань можлива при різних ускладненнях: необхідно пам'ятати про розвиток
еклампсії.
При ларингоспазмї дитину виносять на свіже повітря, скроплюють
холодною водою, подразнюють корінь язика. Призначають 10 % розчин кальцію
хлориду по одній десертній ложці 3—5 разів на день протягом 2—3 тижнів,
внутрішньовенно 1—2 мл 10 % кальцію глюконату або кальцію хлориду (добова доза
— 0,5 г/кг маси тіла), магнію сульфат внутрішньом'язово. Якщо ці заходи
неефективні, вдаються до наркозу. Такі неприємні маніпуляції (ін'єкції тощо)
слід проводити дуже обережно, оскільки вони можуть зумовити важкий приступ
ларингоспазму.
Дії медсестри, втручання при ларингоспазмі,
еклампсії:
1. Негайно провести рефлекторну терапію:
Ø збризкати холодною водою;
Ø подразнювати корінь язика, щоб викликати акт
блювання;
Ø подразнювати слизову оболонку носа катетером,
щоб викликати рефлекторне чхання; натиснути великими пальцями кистей рук на
центр долоні дитини для подразнення точок проекції гортані на долоні;
Ø надати свіже повітря;
Ø зробити інгаляцію киснем.
2. Негайно провести реанімаційні заходи:
Ø штучне дихання «рот у рот і ніс дитини»;
Ø боротьба з гіпоксією (маскова інгаляція 100%
зволоженим киснем);
3. Ввести протисудомні препарати:
Ø 0,5% розчин седуксену (реланіум, сібазон,
діазепам) внутрішньом'язово або внутрішньовенне по 0,1 мл на 1 кг маси тіла до
1 року, до 5 років — 1,0-1,5 мл, після 5 років — 1,5-2 мл.
Ø Внутрішньовенне ввести 10% розчин глюконату
кальцію: до 6 міс — 0,5 мл, до 1 року — 1 мл, до 3 років — 2 мл.
Ø Якщо ефект відсутній, — під наглядом лікаря
краплинно внутрішньовенно ввести натрій оксибутират (ГОМК) - 50-120 мг/кг у 20%
розчині глюкози.
Ø Преднізолон як антагоніст вітаміну Д у дозі 2
мг/кг маси тіла в/венно або в/м'язово.
4. Після зняття судом:
Ø продовжити призначати 10% розчин глюконату
кальцію через кожні 2-3 години по 1 чайній ложці.
Ø Для зменшення алкалозу – по 10 мг амонію хлориду
5% розчину по 1 чайній ложці 3-4 рази на день.
Ø Застосувати седативні препарати на ніч —
фенобарбітал по 0,005-0,01 в порошках, натрію бромід.
Ø Призначити вуглеводну дієту у вигляді каш на
овочевих відварах, овочевих пюре, соків.
Про затвердження клінічних Протоколів надання
медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до
шпитальному етапах
Судомний синдром у педіатрії
Медична допомога:
1.За показниками - реанімаційні заходи.
2.
При збереженій
свідомості - інсуфляція кисню через носовий катетер; при порушенні свідомості
(ступор, сопор, кома I ст) - інсуфляція кисню через носовий катетер або
ларінгеальну маску; при комі II-Ш ст. з порушенням подиху - після попередньої премедикації 0.1%
атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, інтубація
трахеї і переведення на ШВЛ
3.
Протисудомна терапія:
бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сібазон) 0.3-0.5 мг/кг
внутрівенно, при неефективності 1% гексенал або тіопентал натрію в дозі 3-5
мг/кг внутрівенно.
4.
Дегідратаційна терапія:
лазікс 2-3 мг/кг внутрім'зово або внутрішньовенно.
5.
Госпіталізація до
неврологічного відділення, при порушенні вітальних функцій - у ВІТ.
Аномалії
конституції -
стан нестійкої рівноваги між організмом дитини і зовнішнім середовищем, який
характеризується неадекватними відповідями на звичайні впливи, розвитком
патологічних реакцій і визначає тяжкий перебіг інших захворювань.
Найчастіше
виділяють 3 форми діатезів:
Ексудативно
- катаральний -
своєрідний стан реактивності організму дітей переважно раннього віку, який
характеризується схильністю до рецидиву катаральних процесів шкіри і слизових
оболонок дихальної, травної, сечостатевої систем, зниженням опірності організму
щодо інфекцій, частими алергійними реакціями, підвищенням збудливості нервової
системи та лабільністю водно - електролітного обміну і пов'язаний з різними
змінами зовнішнього середовища.
Основним
шляхом сенсибілізації є аліментарний. Головні чинники, які призводять до
клінічних проявів :
1.
Харчові
антигени
2.
Лікарські
речовини
3.
Хімічні
речовини
4.
Вакцинація
Чинники,
що сприяють розвитку ЕКД:
1.
Спадкова
схильність
2.
Харчові
алергени
3.
Охолодження
4.
Раннє
штучне вигодовування
Клініка
Клінічна
картина складається з шкірних проявів, ушкоджень слизової оболонки,
комбінованих ушкоджень.
У
перші тижні та місяці життя виникають :
- Пітниця, яка легко виникає,
- Стійкі попрілості за умови
доброякісного догляду,
- Себорейні лусочки (гнейс)
жовтуватого кольору у ділянці великого тім'ячка , надбрівних дуг, надмірне
злущування епітелію.
В
другому півріччі клінічні прояви досягають розпалу:
Еритема
- мокнуче подразнення шкіри з гіперемією, інфільтрацією у природних складках.
„Молочний
струп" - утворюється на щоках. Це гіперемований інфільтрат шкіри щік,
різко відокремлений від нормальної шкіри.
Строфулюс
- тверді папули, які сверблять, в центрі папули з'являється крапкова везикула.
«Географічний
язик» - злущування епітелію язика - один з перших проявів ушкодження слизових
оболонок.
Збільшені
регіонарні лімфатичні вузли, часом збільшуються печінка та селезінка.
Часто
у дітей з ЕКД відзначають підвищену збудливість нервової системи. Діти
дратівливі, емоційно лабільні, погано сплять.
Лікування
Раціональне
харчування, виключити алерген ,десенсибілізуюча терапія,седативні засоби,солі
кальцію , вітамінотерапія ,місцева обробка шкіри.
1 етап. Медсестринське
обстеження:
Скарги: дратівливість
дитини, погано спить, лущення шкіри, гіперемія шкіри, стійкі попрілості.
Дані анамнезу: дитина
перебуває на штучному вигодовуванні.
Об'єктивні дані:
пітниця, гнейс, молочний струп, гепатомегалія, «географічний язик».
2 етап. Проблеми
пацієна:
Свебіння шкіри, пітниця,
попрілості, гіперемія та лущення шкіри.
3 етап. Визначення мети
медсестринського догляду:
-
догляд та медсестринське
спостереження за пацієнтом;
-
виконання лікарських
призначень;
-
навчити матір пацієнта
маніпуляціям по догляду.
4 етап. Планування обсягу медсестринських
втручань:
-
виключити алерген з
раціону дитини;
-
ведення харчового
щоденника;
-
здійснювати догляд за
шкірою, слизовими оболонками;
-
організувати
систематичне приймання лікувальних ванн;
-
виконання лікарських
призначень: антигістамінна терапія, седативна терапія, місцева обробка шкіри ,
вітамінотерапія.
5 етап. Оцінка результатів та корекція догляду:
-
зникнення уражень
шкіри,покращання загального стану;
-
корекція медестринських
втручань можлива при різних ускладненнях.
Нервово - артритичний діатез -
розвивається внаслідок генетично зумовлених порушень пуринового обміну, що
призводять до надлишкової продукції сечової кислоти, а також порушень
вуглеводного і ліпідного обміну. У
зв'язку з цим формується схильність до кетоацидозу.
Клінічні
прояви нервово-артритичного діатезу
представлені різноманітними синдромами: неврастенічний, шкірний, обмінний,
спастичний.
Діти
з нервово - артритичним діатезом частіше належать до астенічного
конституціонального типу.
Спастичний
синдром -
найчастіше спостерігаються дискінезія жовчних проток, функціональні
захворювання шлунка, кишкова колька, вегетосудинна дистонія, мігренеподібний
головний біль, прояви бронхіальної астми.
Синдром
обмінних порушень
- артралгія, минущий нічний біль у суглобах (виникають за рахунок кристалізації
уратів у внутрішньосуглобовій рідини), уратурія - супроводжується підвищенням
екскреції кальцію і фосфору. Синдром обмінних порушень може проявлятися
періодичним ацетонемічним блюванням.
Шкірний
синдром -
спостерігаються кропив'янка, набряки Квінке, суха і себорейна екзема,
нейродерміт, алергодерматоз.
Медсестринський процес:
1 етап. Медсестринське обстеження:
Скарги: біль в животі, суглобах, блювання, нічне нетримання сечі,
підвищення температури тіла.
Дані анамнезу: харчова
алергія,неодноразові прояви кропив'янки, неврівноваженість. Об'єктивні дані: субфибрілітет,
суха себорея, гепатомегалія.
2 етап. Проблеми пацієна: підвищення температури тіла, блювання,
анорексія, судоми, висипи на шкірі, біль в животі, суглобах.
3 етап. Визначення мети медсестринського
догляду:
-
догляд та медсестринське
спостереження за пацієнтом;
-
виконання лікарських
призначень;
-
навчити матір пацієнта
маніпуляціям по догляду.
4 етап. Планування обсягу медсестринських
втручань:
-
надавати допомогу дитині
під час блювання;
-
здійснювати догляд за
шкірою, слизовими оболонками;
-
систематичний контроль
за температурою тіла;
-
виконання лікарських
призначень: десенсибілізуюча терапія, дезінтоксикаційна терапія в/в крапельно,
вітамінотерапія, симптоматична терапія.
5 етап. Оцінка результатів та корекція догляду:
-
відновлення
апетиту,покращання загального стану;
-
корекція медестринських
втручань можлива при різних ускладненнях.
Лімфатико - гіпопластичний діатез -
характеризується гіперплазією лімфоїдної тканини, абсолютним і відносним
лімфоцитозом, ознаками дисморфогенезу та ендокринною дисфункцією.
Клінічні
прояви -
гіперплазія лімфоїдних органів відзначається дуже рано і має генералізований
характер (збільшені лімфатичні вузли, виражені аденоїдні вегетації, гіперплазія
мигдаликів). Розміри печінки і селезінки збільшені. Нерідко виявляють
гіпоплазію кількох внутрішніх органів.
Морфофункціональна
незрілість внутрішніх органів, імунодефіцитний стан, дисфункція ендокринних
органів призводять до того, що діти з лімфатико - гіпопластичним діатезом рідко
є здоровими. Найчастішими ускладненнями є бронхіоліт і обструктивний синдром.
Гіпоплазія серцево - судинної системи, вегетосудинна дистонія, порушення
мікроциркуляції сприяють виникненню колапсу, ціанозу.
1 етап. Медсестринське обстеження:
Скарги: млявість,
апатичність дитини, утруднене носове дихання;
Дані
анамнезу: часто хворіє простудними захворюваннями, збільшена
маса тіла.
Об'єктивні
дані: пастозність, тимомегалія, збільшення лімфовузлів, гіперплазія мигдаликів, аденоїдів.
2 етап. Проблеми пацієна:
утруднене дихання, малорухливість,
збільшена маса тіла, гіперплазія мигдаликів, гіперплазія аденоїдів.
3 етап. Визначення мети медсестринського
догляду:
-
догляд та медсестринське спостереження за пацієнтом;
-
виконання лікарських призначень;
-
навчити матір пацієнта маніпуляціям по догляду.
4 етап. Планування
обсягу медсестринських втручань:
-
забезпечити раціональне харчування дитини;
-
забезпечити проведення загартовувальних процедур;
-
здійснювати догляд за слизовими оболонками.
-
виконання лікарських призначень: вітамінотерапія,
імунокоригувальна терапія, симптоматична терапія.
5 етап. Оцінка результатів та корекція догляду:
-
відновлення дихання, рухливості,покращання загального
стану
-
корекція медестринських втручань можлива при різних
ускладненнях (бронхіоліт, обструктивний синдром, затяжний перебіг пневмонії,
гіпоплазія внутрішніх органів).
Анафілактичний шок
Анафілактичний
шок є перерозподільним типом шоку и має розвиток у дітей с несприятливим
алергічним анамнезом таатопічними захворюваннями и визначається як збочена
імунна реакція швидкого типу.
Діагностичні
критерії
Спочатку
може бути локалізоване або тотальне свербіння шкіри, паління язика, долоней,
підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння
артеріального тиску навіть до його відсутності, надмірна тахікардія або
брадікардія, порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок,
серцебиття до 200 і більше скорочень за 1хв. або брадікардія, глухі тони.
Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою
дихання. Може розвинутися синдром,, Гострого неефективного серця",
макульозно-папульозній висип (з'являється при экспозицп аллергена від 30 хв і
більше).
Критерії
інструментального та лабораторного обстеження.
1.
Вимірювання АТ і ЧСС.
3.
Вимірювання
частоти дихання.
4.
Аускультація
легень і серця.
5.
Поширений
клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.
6.
Загальний
аналіз мочи.
7.
Біохімічні
параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції,
коагулограма, глюкоза, білірубін, сечовина, альфа-амілаза крові).
8.
Електрокардіограма.
Лікування:
1.
При
відсутності серцевої діяльності або її не ефективності - закритий масаж серця і
штучне дихання.
2.
Дихання
100% киснем.
3.
В/венно
адреналін 5мкг/кг з наступною підтримуючою тривалою в/венно інфузією розчину
адреналіну в дозі 0,5 - 1 мкг/кг/хв, до стабілізації АТ.
4.
В/венна
інфузія осмотично-активних колоідно-крісталоідних розчинів (поєднування
реополіглюкину, глюкози і розчину натрію хлориду).
5.
Дімедрол
- 1-2 мг/кг ваги тіла в/венно.
6.
Эуфшн
або його аналоги в/венно 5 мг/кг/ваги тіла.
7.
Норадреналін
1 -5 мкг/кг в/венно при зберігаючийся гипотензії
8.
Симптоматичні
засоби при наявності показів: глюкокортикоідьі - 5 мг/кг/веса тіла по
преднізолону в/венно, атропін, новодрін, допамін
9.
Цілодобовий
контроль всіх фізіологічних параметрів - кардіомоніторінг, пульсоксіметрія.
10.
Апаратна
ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.
При
необхідності проводиться комплекс міроприємств із серцево-легеневої і церебральної
реанімації, від своєчасності початку яких залежить рятування життя
постраждалих. Обов'язкова госпіталізація усіх дітей з анафілактичним шоком в
відділення інтенсивного лікування.
Ускладнення
шоку:
- респіраторний дістрес-синдром;
- набряку головного мозку;
- гостра ниркова недостатність;
- порушення ритму серцевої
діяльності;
Консультації
спеціалістів за показами (алерголог, невролог, кардиолог, нефролог). На всіх
етапах надання допомоги дитині обов'язкова регістрація у медичній документації
всіх фізіологічних параметрів, даних лабораторних та інструментальних
досліджень, терапевтичних міроприємств.
Діагностичні
критерії:
1.
Розвивається
при влученні різних алергенів (харчових, пильцевих, лікарських і ін.).
2.
Виникає
гостро, відзначається набряк клітковини губ, вушних раковин, кистей, стіп,
статевих органів.
3.
Найчастіше
виникає набряк слизової оболонки гортані, охриплість голосу, дисфонія,
інспіраторна задишка.
Медична
допомога:
1.
Десенсибілізуючі
препарати: димедрол 1% розчин 0.5-1 мг/кг в/м'язово або в/венно.
2.
Лазікс
2% р-р - 1-2 мг/кг в/м'язово.
3.
Адреналін
0.1% р-н - 0.2-0.3 мл підшкірно.
4.
Преднізолон
- 1-2 мг/кг в/м'язово або в/венно.
5.
При
ентеральному влученні алергену - ентеросорбенти (активоване вугілля 0.5-1.0
г/кг або 5% розчин ентеродеза 10-50 мл), очисна клізма.
6.
Госпіталізація
до ВІТ.
7.
Коментарі
Дописати коментар