02.04.2020 3 А сс Медсестринство в педіатрії

Лекція №7

Група 3 А сс

Викладач	Кіон О. І.
Предмет	Медсестринство в педіатрії
Дата	02.04.2020
Тема	Захворювання сечової системи

План лекції:

1. Основні симптоми і синдроми при захворюваннях нирок і сечових шляхів. Методи діагностики.

2. Гломерулонефрит, пієлонефрит, хронічне захворювання нирок – визначення, клінічні форми перебігу, їх класифікація, медсестринський процес.

3. Методи дослідження, санаторно-курортне лікування.

4. Особливості імунізації. Санаторно-курортне лікування. Диспансеризація.

5. Невідкладна допомога в разі гострої затримки сечі, ниркової коліки відповідно до протоколів лікування.

При хворобах сечовидільної системи виникає складний комплекс симптомів, які можна об'єднати в сечовий, набряковий, серцево-судинний, больовий і уремічний синдроми.

Сечовий синдром проявляється зміною кількості, частоти сечовиділення (олігурія, поліурія, анурія, ішурія, олігакурія, полакіурія) та фізико-хімічних властивостей (протеїнурія, гематурія, глюкозурія) виділеної сечі.

Набряковий синдром - один з основних при ниркових пошкодженнях, який проявляється розвитком набряків підшкірної клітковини в ділянці повік, нижньої частини живота, мошонки, кінцівох. Серцево-судинний синдром характеризується підвищенням максимального і мінімального артеріальноїо кров’яного тиску, гіпертрофією лівого шлуночка, акцентом другого тону на аорті. Больовий синдром спостерігається, коли затримується виділення сечі і закупорюються сечові шляхи (уроцистит, уретрит, уролітіаз), що проявляється утрудненим сечовиділенням та несправжніми (не шлунково-кишковими) коліками.

Уремічний синдром характеризується комплексом клінічних ознак, які виникають через послаблену видільну функцію нирок, і зумовлений тим, що в крові нагромаджуються продукти азотової природи: аміак, сечовина, сечова кислота, індикан, креатин, деякі амінокислоти та їх похідні, феноли, які особливо токсично діють на центральну нервову систему і тканини організму.

Гострий гломерулонефрит – імуно – інфекційне запальне захворювання клубочків з двобічним ураженням і втягуванням у процес канальців, артеріол, строми нирок.

Етіологія

Головним чинником є нефритогенні штами бета – гемолітичного стрептокока групи А.

Чинниками, що сприяють розвиткові захворювання, є чинники небактеріального походження, а саме:

·         дія вологого холоду,

·         травма поперекової ділянки,

·         надмірна інсоляція,

·         повторне введення вакцин та сироваток,

·         непереносимість ліків,

·         спадковість

Виникнення  первинного гломерулонефриту – це наслідок взаємодії генетичних, інфекційних чинників з чинниками небактеріального походження.

Основні механізми розвитку гломерулонефриту:

1.Ушкодження нирок імунними комплексами

2.Активація системи комплементу

3.Активація системи локальної гіперкоагуляції та фібринолізу

4.Порушення мікроциркуляції в канальцях, утворення мікротромбів

5.Порушення структур базальних мембран епітелію та посилення їх проникності

6.Склероз та руйнування клубочків

7.Хронізація ниркового процесу

Витяг з наказу № 436 від  31.08.2004

Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ТА ХРОНІЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Насьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.

Форма	Активність ниркового процесу	Стан ниркових функцій
Гострий ГН з нефритичним синдромом з нефротичним синдромом з ізольованим сечовим синдромом з нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією	Період початкових проявів Період зворотного розвитку Перехід в хронічний ГН	без порушення функції нирок з порушенням функції нирок гостра ниркова недостатність
Хронічний ГН* нефротична форма змішана форма гематурична форма	Період загострення Період часткової ремісії Період повної клініко-лабораторної ремісії	без порушення функції нирок з порушенням функції нирок хронічна ниркова недостатність
Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН		з порушенням функції нирок хронічна ниркова недостатність

Клінічно розрізняють

·         ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів  (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),

·         нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),

·         гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),

·         нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН) - висвітлені окремо, в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому".

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1.  Клінічні критерії:

·         макрогематурія чи гемоглобінурія

·         артеріальна гіпертензія

·         набряки

Основні можливі клінічні прояви

·         початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак - причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)

·         симптоми інтоксикації

·         олігурія

·         абдомінальний синдром

·         біль в попереку

·         інтестінальний синдром

·         гіпертермія

·         порушення сечопуску

-     артралгії

·         висипка

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Перед призначенням препаратів враховуються

·         можливість спонтанної ремісії,

·         необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

·         можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

o    Основним принципом лікування залишається  індивідуальний підхід.

1.      Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

1.      Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по Певзнеру.

o    Обмеження солі проводиться

·         в перші 2 тижні гострого процесу,

·         при вираженному набряковому синдромі та/чи гіпертензії надалі.

o    Обмеження м`яса проводиться

·         в перші тижні гострого процесу,

·         при азотемії.

o    Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).

o    При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

1.      Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла).

Питний режим включає чай,  лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

1.      Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції.

Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).

При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно  до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).

1.      Сечогінні препарати

Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

o    При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати:

·         добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

·         ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки

·         при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ

·          дробне введення має переваги в зв`язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі

·         необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон)

·         для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно-електролітного балансу 

·         можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на 7-10 день їх застосування

1.      Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс,  при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії".

1.      Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

1.      Патогенетичне лікування

До "агресивних" методів,  які грубо порушують гомеостатичні процеси і  призначаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін (діє на неімунні фактори прогресування). Більш м`яка, "зберігаюча", нефропротекторна дія притамана препаратам, що впливають на неімунні фактори прогресування ГН - делагілу, інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА,  нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам, мембраностабілізаторам.

Клініка          

 Умовно розрізняють  початковий період гострого гломерулонефриту, період розпалу (до 4 тиж), період зворотного розвитку процесу (2 – 3 міс і більше) або переходу у хронічний гломерулонефрит.

Початковий період частіше проявляється  через деякий час після перенесеної гострої інфекції. У перші дні захворювання з’являються загальні симптоми, а саме:

·         погіршення загального стану,

·         слабкість, втомлюваність,

·         головний біль,

·         нудота, блювання,

·         зниження апетиту,

·         підвищення температури тіла до 38*С,

·         мала кількість виділеної за добу сечі,

·         пастозність обличчя.

Невдовзі з’являється блідість обличчя, набряк тканин стає поширеним, змінюється колір сечі, яка стає іржавою.

Іноді у початковий період можуть з’являтися  симптоми ниркової еклампсії:

·         різкий головний біль,

·         раптове блювання,

·         порушення свідомості,

·         різке підвищення АТ,

·         зниження зору,

·         судоми.

Початковий період може бути й малосимптомним.

Період розпалу гломерулонефриту характеризується такими синдромами:

1.Синдромом гострого ураження ниркових клубочків,

2.Набряковим синдромом

3.Серцево – судинним синдромом

4.Мозковим синдромом

Синдром гострого ураження ниркових клубочків (сечовий синдром) проявляється порушенням сечовиділення – олігурія, анурія, та патологічними змінами сечі – протеїнурія, гематурія, циліндрурія.

     Олігурія – одинз ранніх і частих проявів гломерулонефриту. Добовий діурез може зменшуватися до 80 – 100 мл, при цьому визначають високу питому вагу (1040 – 1050 і більше). В окремих випадках спостерігають повну затримку сечі – анурію. Олігурія зникає на 4 – 6 день після призначеного лікування.

     Протеїнурія –постійний симптом гломерулонефриту.  Рівень білка в сечі коливається від 1% до 30%  і вище.

      Гематурія – один з найважливіших симптомів, частіше це мікрогематурія, коли кількість еритроцитів не перевищує 20 – 40 екземплярів у полі зору.В перші дні захворювання може проявитися макрогематурія, інтенсивність якої зменшується до 3 – 4 тижня. Макрогематурія змінює колір сечі на іржавий. Гематурія  виявляється протягом кількох місяців.

       Циліндрурія проявляється переважно гіаліновими, рідше зернистими, епітеліальними циліндрами.

   Набряковий синдром – один з частих та ранніх проявів захворювання. Набряк виникає в перші дні захворювання, на 3- 4 день він поширюється.Спостерігають набряк обличчя, повік уранці, потім набряк прогресує і поширюється на все тіло, з’являєтьсярідина у плевральній, черевній, перикардіальній порожнинах. Набряки щільні, рідина багата на білок і натрію хлорид.

  Серцево – судинний синдром проявляється:

·         підвищенням АТ на 30 – 40 мм рт ст,

·         розширенням меж серця,

·         послабленням тонів серця,

·         ніжним систолічним шумом на верхівці серця,

·         акцентом 2 тону над легеневою артерією,

·         іноді екстрасистолією,

·         рідше задишкою, ціанозом

Гіпертензивний синдром – його   тривалість- 8 – 10 діб. Нормалізація тиску супроводжується поліпшенням загального стану.

Залежно від переваги того чи іншого синдрому розрізняють гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом (переважає сечовий синдром з макрогематурією), гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом (проявляється набряковий синдром у 100% випадків), гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом (діагностується за тривалою мікрогематурією), гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, гематурією та гіпертензією – змішана форма.

Клінічні форми хронічного гломерулонефриту формуються на 2 –му році після  перенесеного гострого гломерулонефриту.  Виділяють нефротичну, гематуричну та змішану форми хронічного гломерулонефриту.

З кожним новим загостренням хронічного гломерулонефриту чіткіше проявляються симптоми недостатності нирок з порушенням їх функцій, уражаються інші органи і системи.

  Розрізняють 3 функціональних стадії хронічного поцесу:

1 стадія – період компенсаторної хронічної недостатності нирок. Порушення функції нирок незначне і має тенденцію до нормалізації. Залишковий азот і сечовина крові підвищуються тільки в період загострення.

2 стадія – період значного порушення фільтраційної функції нирок. Залишковий азот і сечовина крові підвищені.

3  стадія  - стадія декомпенсації ниркових функцій. Клінічна картина має прояви азотемічної уремії. Концентраційна функція нирок втрачена. Підвищені залишковий азот, сечовина крові та креатинін.

Лікування

В активній фазі проводять у стаціонарі. У період розпалу гострого або загострення хронічного гломерулонефриту призначають постільний режим. Основний принцип дієтотерапії – оберігання ураженого органа та забезпечення відновлення його порушених функцій. У перші доби рекомендується розвантажувальна цукрово – фруктова дієта. Після розвантажувальної дієти з раціону виключають сіль і м’ясо. При всіх клінічних формах гломерулонефриту з харчового раціону протягом року виключають копченості, міцні м’ясні та рибні бульйони, гострі прянощі, консерви. У початковій стадії захворювання та в період розгорнутої клініки призначають вітаміни групи В та Р, аскорбінову кислоту, а також ретинолу ацетат, токоферолу ацетат, що дають антиоксидантний ефект.

Антибактеріальна терапія показана при гострому гломерулонефриті і при лікуванні максимальними дозами імунодепресантів. Антибіотики призначають на 2 – 3 тиж ( із заміною препарату через кожні 7 – 10 днів) . Рекомендуються препарати групи пеніциліну (оксацилін, ампіокс, карбеніцилін), еритроміцин, цефалоспорини. Протипоказані антибіотики, що мають нефротоксичну дію (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин). Використовують антигістамінні препарати. Діуретичні засоби  показані при гломерулонефриті, що супроводжується набряковим синдромом, олігурією та артеріальною гіпертензією ( гіпотіазид, лазикс, які зменшують реабсорбцію іонів натрію та хлору в канальцях нирок). Також використовують урегіт, клопамід, тріамтерен, тріампур, манітол. Діуретичний ефект дають еуфілін і трентал, оскільки вони поліпшують мікроциркуляцію та ниркову гемодинаміку. Ці препарати потенціюють ефект діуретиків.

Як гіпотензивні засоби використовують препарати раувольфії (резерпін, раунатин) – вони нормалізують ниркову гемодинаміку, знижують тонус ниркових судин, справляють седативну та ваготропну дію, також призначають – адельфан , трирезид, каптокрил, ніфедипін.

Враховуючи  часте ураження серцево – судинної системи призначають корглікон, строфантин, дигоксин, рибоксин.

До засобів патогенетичної терапії можуть бути віднесені : імунодепресанти – препарати, що пригнічують синтез антитіл, запобігаючи утворенню та відкладанню імунних комплексів (глюкокортикоїди та цитостатики),  імуномодулятори - препарати, що нормалізують функціональну активність  імунорегуляторних  субпопуляцій лімфоцитів і макрофагів (людський інтерферон, левамізол, лізоцим, тималін).

Призначають нестероїдні протизапальні препарати – вольтарен, ортофен, індометацин, бруфен.

Антикоагулянтна та антиагрегантна терапія включає застосування антикоагулянту прямої дії – гепарину. При швидкому прогресуванні гломерулонефриту з метою видалення з крові циркулюючих імунних комплексів, антитіл до базальних мембран і медіаторів запалення використовують гемосорбцію та плазмафорез.

У комплексному лікуванні можна виділити базисну терапію (режим, дієта, вітаміни, антибіотики, антигістамінні ), котру застосовують при всіх формах захворювання, і патогенетичну, що призначається суворо індивідуально : при гематуричній формі показані гепарин, дипіридамол, протизапальні індометацин, бруфен, вольтарен) та хінолінові препарати (плаквеніл, делагіл), при нефротичній – глюкокортикостероїди, гепарин, дипіридамол, цитостатики, протизапальні нестероїдні препарати, а при виявленні атопічних реакцій – інтал або задитен, при змішаній формі, як правило, проводять чотирикомпонентну терапію (глюкокортикоїди, імуносупресори – якщо немає набряків і артеріальної  гіпертензії, гепарин  і дипіридамол – за наявності симптомів гіперкоагуляції  та порушень мікроциркуляції).

Гострий гломерулонефрит – імуно – інфекційне запальне захворювання клубочків з двобічним ураженням і втягуванням у процес канальців, артеріол, строми нирок

Етіологія    Головним чинником є нефритогенні штами бета – гемолітичного                                        

                     стрептокока групи А. Стафілококова інфекція теж важливий   чинник 

                     виникнення гломерулонефриту.  

                    

Медсестринський

процес:

                     СКАРГИ                        АНАМНЕСТИЧНІ                  ОБ’ЄКТИВНО

                      ПАЦІЄНТА                              ДАННІ

1               - озноб, гарячка,              - перенесена ангіна,              - температура тіла до 38*С,

               - загальна слабкість,      - повторне введення          - пастозність обличчя,   

Е            - головний біль,              вакцин та сироваток,          -  олігурія,

Т              - блювання, нудота          - спадковість,                        - набряки,

А             - зниження зору,               - непереносимість ліків,       - гематурія,

П                                                                                                       - протеїнурія,

                                                                                           - підвищений АТ.

ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА

2              1. Підвищення  артеріального тиску. Гіпертензивний синдром

Е              2. Зменшення кількості  виділеної сечі за добу (олігурія, короткочасна анурія)

Т              3. Поширення набряку з обличчя на тулуб, кінцівки

А             4. Ризик розвитку ниркової еклампсії

П             5. Зміна кольору сечі – іржавий (кров’янистий), гематурія.

ВИЗНАЧЕННЯ МЕТИ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

3              1. Підготовка    пацієнта та взяття матеріалу для лабораторних досліджень

Е              2. Догляд та медсестринське спостереження за пацієнтом

Т              3. Виконання лікарських призначень

А              4. Навчити пацієнта та осіб з його оточення  маніпуляціям по догляду

П

4                              ПЛАНУВАННЯ ОБСЯГУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ                               

Е             1. Взяття крові  на загальний аналіз; сечі на загальний аналіз, за Зимницьким.

Т             2. Годувати дитину відповідно дієті .

А             3. Здійснювати догляд за дитиною під час гіпертермії.

П             4. Систематичний контроль за температурою тіла, АТ, сечовипусканням. 

                5. Виконання лікарських призначень: антибіотикотерапія  в/м, дезінтоксикаційна              

                    терапія , дегідратаційна терапія, гіпотензивна ,    симптоматична терапія.

5                                   ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ТА КОРЕКЦІЯ ДОГЛЯДУ

Е                1. Зникнення набряків , покращання загального стану

Т                2. Нормалізація температури тіла, АТ.

А                3. Корекція медсестринських втручань можлива при різних ускладненнях

П  

Гострий пієлонефрит – інфекційно –запальне захворювання з ураженням канальців та інтерстиціальної тканини нирок із залученням до цього процесу тканин чашечок і мисок.

Етіологія

Причиною виникнення  пієлонефриту є проникнення в сечові шляхи різних  мікроорганізмів, які мають властивість  прикріплюватися до клітин слизової оболонки та проникати через захисні бар’єри, а також мають певну токсиногенність і вірулентність. Для виникнення запального процесу в нирках  мають значення такі мікроорганізми: кишкова паличка, клебсієла, протей, ентерококи, стафілококи. Мікроорганізми найчастіше проникають  у миски нирок висхідним шляхом – через  сечоводи. Цей шлях є характерним для дівчаток та дітей старшого віку. У дітей раннього віку мікроорганізми проникають частіше гематогенним або лімфогенним шляхами.

Витяг з наказу N 365    від        20.07.2005

Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ПІЄЛОНЕФРИТОМ

Пієлонефрит (далі ПН) - неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація пієлонефриту у дітей 

Форма	Перебіг	Активність*	Функція нирок
Первинний (не обструктивний) Вторинний (обструктивний)	Гострий Хронічний а) рецидивуючий б) латентний	Активна стадія Часткова клініко-лабораторна ремісія Повна ремісія	Збережена Порушена Хронічна ниркова недостатність

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

·         3.1 Клінічні критерії

·         біль в животі або попереку

·         інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота)

·         Основні можливі клінічні прояви

·         початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

·         передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес

·         у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

·         ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

·         інтестінальний синдром

·         порушення ритму сечовиділення

·         часте чи рідке випорожнення

·         затримка сечі, натужування при сечопуску

·         нетримання сечі денне чи нічне

·         мутна сеча

·         згадка в анамнезі про

·         аномалії розвитку сечової системи у родичів

·         тривалу кристалурію

·         для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно.

        Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

4.1 Режим фізичного навантаження

Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолодження.

4.2 Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

o    Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи  артеріальної гіпертензії.

o    Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

4.3 Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

o    Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

4.4 Антибактеріальна терапія

4.4.1 Основна терапія.

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

·         діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3),

·         не бути нефротоксичним,

·         мати переважно бактеріцидний ефект,

·         створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

·         «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),

·         цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),

·         фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

·         триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол. 

*не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

·         цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),

·         комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам,

·         аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

·         при септичному перебігу захворювання,

·         для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,

·         ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,

·         полірезистентності збудника.

4.5 Патогенетична та посиндромна терапія.

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Програмне лікування основного захворювання.

Включає

·         антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6),

·         патогенетичну та посиндромну терапію:

·         детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20мг/кг 2-4 доби),

·         зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат – селективний інгібітор ЦОГ-2) - 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 - при хронічному процесі,

·         ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,

Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, "Ніерон", "Ортоцинар", “Рутон”, зелений чай.

Клініка

У клінічній картині домінує синдром загальної інтоксикації, який має такі прояви:

- температура тіла досягає 38 – 40*С,

- слабкість, млявість, неспокій,

- порушення сну,

- головний біль,

- нудота, блювання,

- можливі менінгеальні знаки без патологічних змін спинномозковоїрідини (симптоми менінгізму)

Іноді  над синдромом загальної інтоксикації в клінічній картині переважає шлунково – кишковий синдром, який характеризується:

- нудотою і блюванням,

- болем у животі,

- діареєю,

- розвитком кишкового токсикозу та ексикозу

Може проявлятися урологічний синдром (больовий), для якого характерний біль у попереку або нижній ділянці живота. Для виявлення цього синдрому  у разі стертоїклінічної картини можна застосувати виявлення симптому Пастернацького – посилення болю під час перкусії у ділянці проекції нирок.

Також спостерігається дизуричний синдром:

·         болісні сечовипускання,

·         сечовиділення часті, малими порціями

Для діагностики пієлонефриту найважливіше значення має сечовий синдром, за якого з’являються:

·         каламутна сеча з пластівцями і осадом,

·         нейтрофільна лейкоцитурія,

·         бактеріурія (понад 100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі),

·         протеїнурія (до1%),

·         еритроцитурія не характерна, але у полі зору можуть бути еритроцити (до 10).

Таким чином, для клінічної картини гострого пієлонефриту характерні синдроми :

·         загальної інтоксикації,

·         шлунково – кишковий,

·         урологічний (больовий),

·         дизуричний,

·         сечовий.

Особливості клінічних проявів гострого пієлонефриту спостерігають у дітей 1 – го року життя, що пов’язано з перевагою загальних симптомів над локальними. Тому в клінічній картині гострого пієлонефриту у дітей раннього віку визначаються такі синдроми:

·         токсикозу,

·         дегідратації,

·         метаболічного ацидозу

Лікування

Комплекс лікувальних заходів передбачає правильну організацію загального та рухового режиму, раціональне харчування, антибактеріальну, патогенетичну та симптоматичну терапію.

Постільний режим призначають лише в активній стадії захворювання за наявності гарчки та больового синдрому. Тривалість становить 5 – 7 діб.

Перевагу надають білково – рослинній їжі, без обмежень кількості солі й рідини ( їх обмежують лише в разі порушення функції нирок).

Активність багатьох антибактеріальних  препаратів залежить від реакції сечі, а чергування кислої та лужної реакцій створює несприятливі умови для розвитку мікроорганізмів. Тому можливе й доцільне чергування білкової (підкислюючої) та рослинної (підлужуючої) страв. Виключають продукти, які містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава), протипоказані смажені страви.

Для етіологічного лікування пієлонефриту застосовують тільки антибактеріальні препарати, що позбавлені нефротоксичності.  До них зараховують пеніцилін і його напівсинтетичні похідні, а також цефалоспорини. Добирати етіотропні препарати слід з урахуванням характеру мікрофлори сечі та її чутливості до антибактеріальних препаратів. Аміноглікозиди призначають коротким курсом. Після завершення курсу лікування антибіотиками призначають уроантисептики. Перевагу слід надати невіграмону, грамурину, пімідель, нітроксолін, офлоксацин, нітрофуранам. Препарати налідиксової кислоти (невіграмон, неграм) не можна поєднувати з нітрофуранами, оскільки вони є антагонистами.

Щоб посилити ефект антибактеріальної терапії призначають протизапальні препарати, котрі є засобами патогенетичної терапії (ортофен, вольтарен, сургам, піримідант)

Гострий пієлонефрит – інфекційно – запальне захворювання з ураженням канальців та інтерстиціальної тканини нирок із залученням до цього процесу тканин чашечок і мисок.

Етіологія . Для виникнення запального процесу в нирках  мають значення такі 

                    мікроорганізми: кишкова паличка, клебсієла, протей, ентерококи, стафілококи.           

                     

Медсестринський

процес:                                   

МЕДСЕСТРИНСЬКЕ   ОБСТЕЖЕННЯ

 1                  СКАРГИ                        АНАМНЕСТИЧНІ                  ОБ’ЄКТИВНО

                         МАТЕРІ                              ДАННІ

Е         - озноб, гарячка,               -  переохолодження,             -    температура тіла до 38*С,

Т       - загальна слабкість,         - спадкова схильність,           -  каламутна сеча,

А        -  нудота,                        -  порушення уродинаміки.      –  діарея,

П        - блювання ,                                                                     - сечовиділення часті, малими

           - болісні сечовипускання.                                                  порціями.                                            

                                                                                   

ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА

2              1. Гіпертермія.

Е              2. Нудота .

Т              3. Блювання.

А             4. Діарея.

П             5. Загальна слабкість.

ВИЗНАЧЕННЯ МЕТИ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

3              1. Підготовка    пацієнта та взяття матеріалу для лабораторних досліджень

Е             2. Догляд та медсестринське спостереження за пацієнтом

Т             3. Виконання лікарських призначень

А            4. Навчити матір пацієнта   маніпуляціям по догляду

П

4                              ПЛАНУВАННЯ ОБСЯГУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ                               

Е             1. Взяття крові  на загальний аналіз; сечі на загальний аналіз, за Нечипоренком.

Т             2. Годувати дитину відповідно дієті ( білково – рослинна їжа).

А             3. Здійснювати догляд за дитиною під час гіпертермії.

П             4. Систематичний контроль за температурою тіла, АТ. 

                5. Виконання лікарських призначень: антибіотикотерапія , аміноглікозиди,             

                    дезінтоксикаційна терапія , протизапальні, уроантисептики,                     

                    симптоматична терапія.

5                                   ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ТА КОРЕКЦІЯ ДОГЛЯДУ

Е                1. Зникнення інтоксикації, покращання загального стану

Т                2. Відновлення сечовиділення.

А                3. Корекція мед сестринських втручань можлива при різних ускладненнях.

П                  

3.ГНН ( гостра ниркова недостатність) – синдром, який розвивається в результаті раптового виключення функцій нирок. Він проявляється олігурією чи анурією, підвищенням концентрації сечовини та креатиніну в крові, ознаками порушення канальцевих функцій нирок.

ХНН (хронічна ниркова недостатність) – необоротне порушення гомеостатичних функцій нирок, пов’язане з важким прогресуючим нирковим захворюванням.

Витяг з наказу N 365    від        20.07.2005

Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Хронічна ниркова недостатність (далі ХНН) – порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців,  виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії:

·        початок - поступовий

·        переважання клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), в подальшому - однотипове уремічне пошкодження органів та систем з варіаціями поєднання клінічних симптомів та їх вираженості

Основні можливі клінічні прояви:

·        симптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота)

·        симптоми зміни об'єму рідини (ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки - при олігурії чи анурії, перикардит, плеврит, асцит, набряк мозку)

·        скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, ренальна остеодистрофія, остеопороз)

·        ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність)

·        порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія при поліурії та гіпертензія при олігурії, лівошлункова гіпертрофія, перикардит,  дилятаційна та вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія, серцево-судинна недостатність)

·        гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)

·        неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, інсомнія, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги та як крайні прояви – ступор і кома)

·        шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, виразка, панкреатит, езофагіт, коліт, стоматит)

·        імуно-дефіцитний стан (часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, схильність до новоутворень, гепатити, ВІЛ)

·        сухість та десквамація шкіри, свербіж

·        порушення зору (зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром "червоних очей", зірчастий ретиніт)

·        тунельний сухожильний синдром

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Обсяг лікувальних заходів при ХНН залежить від стадії захворювання і включає

·         лікування причинного захворювання (при ХЗН),

·         ренопротекцію,

·         замісну терапію,

·         попередження і лікування ускладнень,

·         діаліз (перитонеальний і гемодіаліз)

4.1 Лікування причинного захворювання.

Проводиться згідно відповідних протоколів за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією доз препаратів в залежності від стадії ХНН. Не бажано застосовувати нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, цитостатики (за винятком захворювань сполучної тканини).

1.       Ренопротекція.

Проводиться з метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до діалізу.

Дієта без зниження або із помірним зниженням білку при обов’язковому застосуванні кетостерилу із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси дитини на добу (за наявності показань – внутрішньовенного аміностерилу).

1.       Замісна терапія.

Включає гормональну терапію (еритропоетином, кальцитріолом тощо) та ниркову (діаліз, трансплантація).

Замісна терапія еритропоетином, кальцитріолом.

Попередження і лікування ускладнень

4.4.1 Дієтотерапія і водний режим

Основні завдання:

·         зниження азотистого навантаження,

·         забезпечення незамінними амінокислотами,

·         компенсація енергетичних витрат.

1.       

ДОГЛЯД ЗА ДИТИНОЮ, ЩО ХВОРІЄ НА  ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

Мета : не допустити розвитку вираженої клінічної картини захворювання, загострення процесу, розвитку ниркової недостатності.

План дій	Обґрунтування
1. Інформувати пацієнта та його батьків або  родичів про захворювання.	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Дитина та її батьки розуміють доцільність виконання всіх заходів догляду.
2. Організувати раціональне харчування дитини ( стіл № 7) з обмеженням гострих , солоних, пряних страв , рідини. При догляді за хворим на пієлонефрит організувати рясне питво під суворим контролем діурезу; при догляді за хворим на гломерулонефрит виключити в харчуванні алергени.	Зменшується подразнення паренхіми нирок, отже , зменшується больовий синдром. Зменшується навантаження на нирки. Затримка рідини в організмі підсилює набряки, підвищує АТ. Гострий період пієлонефриту супроводжується інтоксикацією. Гломерулонефрит є інфекційно – алергічним захворюванням.
3. В гострий період захворювання організувати пацієнту ліжковий режим з наступним поступовим його розширенням.	«Нирки люблять горизонтальне положення», тому що в горизонтальному положенні зменшується больовий синдром, поліпшується кровопостачання нирок, отже поліпшуються регенераторні процеси.
4. Чітко реєструвати діурез.	Зниження діурезу свідчить про затримку рідини в організмі. Порушення діурезу, а також порушення співвідношення ДД : НД свідчать про можливе порушення функцій нирок.
5. Оберігати дитину від приєднання супутніх інфекцій, простудних захворювань .	Будь – яка додаткова інфекція може призвести до загострення захворювання.
6.Обмежити фізичне і емоційне навантаження дитини при організації праці і відпочинку.	Навантаження провокують підвищення АТ, посилення больового синдрому.
7. Організувати суворе проведення гігієни статевих органів.	Можливим є висхідний шлях інфікування.
8. Оберігати дитину від переохолодження.	При охолодженні знижується імунітет (загальний і місцевий), може провокуватися загострення процесу.
9. Проводити регулярний контроль АТ, навчити родичів пацієнта вимірювати АТ.	Не допускати значного підвищення АТ.
10.Суворе дотримання призначень лікаря.	Забезпечується покращення стану дитини.