Група 4А с/с Практичне заняття № 11 Викладач Кіон О. І. Предмет Медсестринство в педіатрії Дата 11.12.2020 Тема Менінгококова інфекція.

 

Група 4А с/с  Практичне заняття № 11

Викладач	Кіон О. І.
Предмет	Медсестринство в педіатрії
Дата	11.12.2020
Тема	Менінгококова інфекція.

 

 План

Дійсні проблеми пацієнтів з менінгококовою інфекцією, медсестринське оцінювання стану. Методи лабораторної діагностики. Підготовка хворих та взяття матеріалу для дослідження. Особиста гігієна та безпека медичної сестри. Значення ранньої діагностики менінгококової інфекції. Невідкладна долікарська допомога при менінгококцемії відповідно до протоколів лікування. Специфічна та неспецифічна профілактика. Навчання пацієнта та його оточення само- та взаємодогляду. Поточна дезінфекція.

Заходи і засоби особистої безпеки медичної сестри під час надання медичної допомоги пацієнтам при роботі з кров’ю та іншим біоматеріалом.

Практичні навички:

—    розведення та введення антибіотиків;

—    проведення всіх видів ін’єкцій;

—    взяття мазків з зіва для бактеріологічного дослідження на менінгокок;

—    догляд за шкірою та слизовими оболонками;

—    допомога під час проведення спинномозкової діагностичної пункції;

—    догляд за дитиною після спинномозкової пункції;

—    невідкладна допомога при менінгококцемії;

—    дотримання правил техніки безпеки, охорони праці, протиепідемічного режиму, професійної безпеки під час роботи з кров’ю та іншими біологічними рідинами, медичною апаратурою, проведення маніпуляцій, обстеження дитини тощо. Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами, що працюють під тиском, балонами з газом.

 

1. Завдання: Виконати у щоденнику

№ 1. Заповнити таблицю: Менінгококова інфекція.

Визначення
Етіологія
Епідеміологія
Класифікація
Ускладнення

 

№ 2. Заповнити таблицю:

Медсестринський процес при різних формах менінгококової інфекції: 

медсестринське обстеження			проблеми пацієнта		планування обсягу медсестринських втручань		Профі- лактика
скарги матері	анамнестичні данні	об’єктивно	дійсні	потенційні	незалежні	за призначенням лікаря

 

№ 3. Скласти таблицю: Обстеження дитини, яка хворіє на менінгококову інфекцію. Обстеження дитини, контактної з хворим на менінгококову інфекцію. (Включити методи лабораторної діагностики, підготовку хворих та взяття матеріалу для дослідження.)

 

№ 4. Записати та вивчити алгоритми ( Можна надрукувати і вклеїти у щоденник):

ВЗЯТТЯ МАЗКІВ ІЗ НОСОГЛОТКИ НА НАЯВНІСТЬ МЕНІНГОКОКА

(за наказом МОЗ № 460 від 01.06.2013 р.)

Оснащення: стерильний шпатель, стерильна пробірка з ватним тампоном на м'якому дроті, штатив для пробірок, бікс із грілкою або спеціальний термос, направлення в лабораторію, маркувальний олівець, маска, гумові рукавички.

Етапи	Необхідні дії	Обґрунтування
Підготовка до процедури	1. Пояснити пацієнту суть і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
	2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
	3. Помити руки під проточною водою з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником	Дотримується інфекційна безпека
	4. Одягнути маску та рукавички	Дотримується інфекційна безпека
Виконання процедури	1. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується виконання маніпуляції
	2. Запропонувати пацієнтові сісти обличчям до вікна або джерела світла	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
	3. Попросити пацієнта широко відкрити рот	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
	4. Взяти у ліву руку шпатель і пробірку з тампоном	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
	5. Лівою рукою притиснути шпателем спинку язика донизу і наперед	Забезпечується доступ до носоглотки
	6. Правою рукою обережно, не виймаючи ватний тампон з пробірки, зігнути дріт під кутом 120° на відстані 5 см від тампона	Забезпечується доступ до носоглотки та правильність виконання маніпуляції
	7. Ввести тампон у ротову порожнину і, не торкаючись язика і щік, завести його за м'яке піднебіння та зробити мазок з носоглотки	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
	8. Вийняти тампон із ротової порожнини, не торкаючись язика і щік, та обережно помістити отриманий матеріал у стерильну пробірку, не торкаючись її горловини. Примітка: взяття мазка із носоглотки проводиться натще або не раніше ніж через 2 год після вживання їжі, пиття або полоскання горла	Дотримується інфекційна безпека. Забезпечується правильність виконання маніпуляції
	9. Покласти використаний шпатель у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
Закінчення процедури	1. Промаркувати пробірку та поставити її у штатив, а штатив негайно помістити в бікс із грілкою або спеціальний термос. Примітка: менінгокок дуже чутливий до охолодження	Забезпечується достовір­ність результату
	2. Зняти маску та рукавички, покласти їх у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
	3. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
	4. Оформити направлення в бактеріологічну лабораторію	Забезпечується документування маніпуляції
	5. Негайно відправити матеріал у бактеріологічну лабораторію. Примітка: при неможливості негайної доставки матеріалу в лабораторію посіяти матеріал на чашку Петрі з живильним середовищем і помістити її у термостат	Забезпечується правильність бактеріологічного дослідження
Реєстрація	Зробити запис про проведення процедури в листок лікарських призначень (ф. 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

 

ДОПОМОГА ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ СПИННОМОЗКОВОЇ ПУНКЦІЇ

(за наказами МОЗ України № 234 від 10.05.2007 р., № 170 від 15.04.2005 р.)

Мета: спинномозкову пункцію проводять з діагностичною та лікувальною метою.

Місце проведення: дитячий стаціонар, психоневрологічний диспансер, дитяча інфекційна лікарня.

Оснащення: стерильний столик, на якому підготовлено: ватні кульки, пінцети, 70 % розчин етилового спирту, 5 % спиртовий розчин йоду, 0,25 % розчин новокаїну в ампулах по 10 мл, йодонат; стерильний лоток; одноразові шприци; стерильні марлеві серветки; стерильні голки з коротким зрізом із мандреном; стерильні пробірки в штативі (5 штук); лоток для забруднених пінцетів; ємності для промивання та замочування шприців з дезінфекційним розчином, 0,5 % розчин хлоргексидину біглюконату.

 

Етапи	Зміст
Попередня підготовка	1. Пояснити суть маніпуляції, обґрунтувати її необхідність, отримати згоду на проведення. 2.  Провести гігієнічну обробку рук (згідно з наказом № 798 від 21.09.2010 р.). Одягнути стерильні гумові рукавички. 3. Дитину покласти на бік ближче до краю стола, ноги підігнути до живота, голову нахилити до груднини. Під поперекову ділянку підкласти валик
Основний етап виконання	1.    Взяття матеріалу здійснює лікар до початку антибактеріальної терапії. 2.   Місце пункції обробити антисептиком — йодонатом та 70 % розчином етилового спирту. Стерильною серветкою витерти шкіру. 3.    Зі спинномозкового каналу лікар за допомогою люмбальної пункції, дотримуючись правил асептики, бере спинномозкову речовину у 3 стерильні пробірки, що герметично закриваються (по 1 см3 мінімум, за можливості — по 3 — 4 см3): пробірка № 1 — для біохімічного дослідження (визначення білка та глюкози); пробірка № 2 — для бактеріологічного дослідження, пробірка № 3 — для цитологічного дослідження (підрахунок клітин). 4.    Після проведення пункції шкіру обробити 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату. 5.   Накласти асептичну пов'язку. 6.   Транспортувати дитину в палату лежачи на животі. 7.    Покласти на рівну поверхню ліжка в горизонтальному положенні на животі без подушки на 2—3 год. 8.   Стежити за дотриманням суворого ліжкового режиму та станом дитини протягом 1 доби.. 9.   Погодувати дитину через 2 год. 10. Контролювати пульс та артеріальний тиск. Ускладнення: колапс, кровотеча
Закінчення маніпуляції	1.    Знезаразити шприци, голки, ватні кульки, клейончастий фартух. Вимити руки. 2.    Заповнити направлення в клінічну, біохімічну та бактеріологічну лабораторії
Транспортування	Доставити матеріал у лабораторію в максимально короткі терміни при температурі 37 °С (у термоконтейнері)

 

Оцінювання стану пацієнта при менінгококовій інфекції

Алгоритм дій

1. Стан хворої дитини оцінюють на основі таких ознак:

•          сонливість, головний біль, блювання не пов’язане з прийомом їжі, підвищення t до 38-400 С, порушення свідомості,блідість шкіри та слизових оболонок;

•          наявність геморагічної зірчастої висипки;

•          наявність менінгіальних симптомів: позитивний симптом Керніга, Брудзинського, ригідність м’язів потилиці;

•          наявність характерної пози хворої дитини в ліжку ( поза « лягавої собаки»);

•          ознаки назофарингіту;

•          розширення меж серця, глухість серцевих тонів;

•          знижений тонус і сила м’язів;

•          оцінка колінного, п’ястково-променевого, ліктьового, піднебінного глоткового рефлексів;

•          нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

2. Епідеміологічний анамнез

 

Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами,

 що працюють під тиском, балонами з газом

Алгоритм дій

1. Кисневий балон містить 40л кисню під тиском 150 атмосфер.

2. Зверніть увагу, кисневі балони пофарбовані у синій колір,мають маркування « Кисень медичний».

3. Кисневі балони зберігають в окремому приміщенні лікарні.

4. До кисневого балона приєднується спеціальний редуктор, що знижує тиск подання кисню хворій дитині

5. До кисневого балона приєднується манометр за допомогою якого хворому кисень подається під тиском 2-3 атмосфери.

6. Залежно від способу інгаляції у повітряній суміші концентрація кисню є різною:

•          при використанні носового та носоглоткового катетера – 25-50%;%

•          при використанні кисневої палатки – 30-70%

•          при використанні носорогової маски – 30-100%.

Увага! Забороняється обробляти руки жиром, кремом при роботі з кисневим балоном.

7. Уважно прочитайте інструкцію по експлуатації електричних приладів.

8. Зверніть увагу,чи є заземлення електричних приладів.

9. Перед початком роботи включіть , дайте попрацювати декілька годин в холостому режимі.

10. Застосовуйте електричний прилад згідно призначень лікаря.

Дотримання правил техніки безпеки, охорони праці, протиепідемічного режиму професійної безпеки під час роботи з кров’ю та іншими біологічними рідинами

Алгоритм дій

1. Медичний персонал, який стикається з інфікованим матеріалом зобов’язані носити маски.

2. Усі роботи, пов’язані з можливістю забруднення рук харкотинням або іншими виділеннями хворих повинні виконуватися в гумових рукавичках. Після роботи вони обробляються кип’ятінням або замочуванням в 0,25% активованому розчині хлораміну протягом 1 години.

3. Усі маніпуляції, під час виконання яких може відбутись забруднення рук кров’ю або сироваткою, слід здійснювати в гумових рукавичках. Під час роботи всі ушкодження на руках повинні бути закриті напальчниками, лейкопластиром.

4. При загрозі розбризкування крові чи сироватки слід працювати в масках.

5. Забороняється прийом їжі, тютюнопаління в лабораторіях і приміщеннях, де проводяться процедури пацієнтам.

6. Бланки направлень у лабораторію на дослідження категорично забороняється всовувати у пробірку з кров’ю або іншою біологічною рідиною.

7. У випадку забруднення рук кров’ю негайно обробити їх тампоном, зволоженим дезінфекційним розчином, двічі вимити руки теплою водою з милом і насухо витерти.

8. Поверхні робочих столів у кінці кожного робочого дня обробляти 3% розчино хлораміну (у випадку забруднення – негайно).

9. Медичні працівники, які мають контакт із кров’ю та її компонентами, підлягають обстеженню на наявність хронічного вірусного гепатиту В не рідше одного разу на рік.

 

ВИТЯГ З ПРОТОКОЛУ ЛІКУВАННЯ МЕНІНГОКОКЕМІЇ У ДІТЕЙ

Наказ МОЗ України  Від 12.10.2009 № 737

ЛІКУВАННЯ МЕНІНГОКОКЕМІЇ

2.1         Догоспітальний етап

2.1.1 Клінічні діагностичні критерії менінгококемії:

-           раптовий, гострий початок  з підвищенням температури тіла до 38-400С;

-           виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкірних покривів; 

-           у більшості хворих через декілька годин на шкірі з’являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз; 

- можуть спостерігатися крововиливи у склери, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі; 

- при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.

2.1.2. Надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на догоспітальному  етапі

При тяжких формах менінгококової інфекції з високою ймовірністю несприятливого наслідку захворювання інфузійна терапія повинна розпочинатися вже на етапі транспортування до стаціонару, неприпустимим при цьому вважаться внутрішньом’язове введення лікарських засобів. 

На догоспітальному етапі повинен бути забезпечений периферичний венозний доступ, розпочата інфузійна терапія сольовими чи колоїдними розчинами, введені антибіотики,  при підозрі на розвиток гострої недостатності наднирників – внутрішньовенним шляхом введені глюкокортикостероїди, при необхідності – антипіретики, протисудомна терапія. 

2.1.3. Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією на догоспітальному етапі: 

1.         Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.[С]

2.         За наявністю показань забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, при можливості - інтубація трахеї та ШВЛ). [А]

3.         При наявності ознак шоку у термін 3-5 хвилин за допомогою катетерів типу «Вазофікс» або «Венфлон» забезпечити надійний венозний доступ та розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин хлориду натрію або розчин натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат) в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин. [А]

4.         Антибактеріальна терапія – цефотаксим в разовій дозі 75 мг/кг або цефтриаксон в разовій дозі 50 мг/кг внутрішньовенно крапельно. При підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків - левоміцетину сукцинат в разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно [А]. 

На догоспітальному етапі цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальций (розчин Рингера тощо).  Цефтриаксон можна розглядати антибіотиком першої лінії на догоспітальному етапі у тому випадку, коли введення препаратів  кальцію при подальшій терапії не потрібне.

5.         Глюкокортикостероїди тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон ) в дозі 10 мг/кг (розрахунок дози за преднізолоном). [B]

6.         Антипіретична терапія (у разі необхідності) - (парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг через рот [А], метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя [C].

7.         Протисудомна терапія (у разі необхідності) – діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг маси тіла одноразово (не більше 10 мг на одне введення). [А]

2.1.4. Моніторинг стану дитини (спостереження) на догоспітальному етапі

1.         Оцінка тяжкості стану дитини: динаміка патологічних симптомів – колір шкіри та слизових оболонок, висип, свідомість.

2.         Вимірювання артеріального тиску.

3.         Термометрія, ЧСС, ЧД (характеристика механіки), пульсоксиметрія.

4.         Контроль прохідності дихальних шляхів.

Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококемії здійснюється реанімаційними бригадами швидкої допомоги. 

2.         2. Перший етап надання стаціонарної допомоги хворим на менінгококемію (ЦРЛ, соматична лікарня) (при наявності першого етапу) 

Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньотяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

3.1. Критерії тяжкості менінгококемії:

1. Легка форма менінгококемії зустрічається рідко. Синдром інтоксикації слабко виражений, температура тіла 38-39°С, короткотермінова (1-2 дні). Висип з'являється у перші два дні хвороби на нижніх кінцівках, знизу тулуба. Висипання дрібні у вигляді поодиноких геморагічних елементів діаметром 2-3 мм. Висип зберігається протягом 1-3 днів. Зворотній розвиток елементів висипу відбувається без стадії некрозу. 

2. При середньотяжкій формі менінгококемії стан хворих значно порушується, температура тіла підвищується до 39-40° С, з'являється рясний геморагічний висип. Елементи висипу можуть збільшуватися у розмірах, досягати 3-7 мм в діаметрі. Висип зберігається до 7 днів. Має місце головний біль, млявість, адинамія, блювання, блідість шкіри.

3. При тяжкій формі виражений синдром інтоксикації, температура тіла вище 40° С. Висип рясний, локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, „зірчастий”, геморагічно-некротичний. Розвивається коагулопатія, ІТШ.

4. Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з ІТШ, починається бурхливо з раптового підйому температури тіла до 39,5-41°С, ознобу. На фоні вираженої інтоксикації вже в перші 6-8 годин з'являється рясний геморагічний висип, гіпостази на тілі. Тяжкість стану дитини обумовлена ІТШ, який може мати різні гемодинамічні варіанти. Смерть може наступити за відсутності адекватної терапії протягом перших 6-18 годин хвороби.

10 9/л) або лейкопенія, тромбоцитопенію (нижче 100х106/л) та нормальну або знижену швидкість зсідання еритроцитів (нижче 10 мм/год.). Сучасним лабораторним критерієм несприятливого прогнозу при МІ вважається низький рівень С-реактивного протеїну. Інструментальний критерій несприятливого перебігу МІ – низька ФВ лівого шлуночка (30-40% і менше). ´С), відсутність менінгеальних симптомів, швидке прогресування розладів свідомості, наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку. Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10°Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають швидке поширення висипки, її локалізацію на обличчі та слизових оболонках, значна гіперпірексія (вище 40

Найбільш досконалою і розповсюдженою у світі є прогностична  шкала при менінгококемії Глазго (1991), яку доцільно застосовувати для визначення хворих, що потребують агресивної підтримки через несприятливий прогноз захворювання.

Прогностична шкала менінгококової септицемії Глазго

Показники      Бали

1.         75 мм рт. ст. у дітей до 4 років),<АТ систолічний (

 85 мм рт. ст. у дітей старше 4 років)<АТ систолічний (

2.         С° 3>Шкірно-ректальний температурний градієнт

3.         Оцінка коми за шкалою Глазго - менше ніж 8 балів або погіршення на 3 і більше балів за годину

4.         Погіршення стану за останню годину

5.         Відсутність менінгізму

6.         Поширена пурпура, великі екхімози

 8,0>7. Дефіцит основ в артеріальній чи капілярній крові

Максимальна оцінка  15 балів

При оцінці за шкалою Глазго більше ніж 8 балів – прогнозована летальність складає 73%. При оцінці за шкалою більше ніж 10 балів – прогнозована летальність - 87,5%.

3.2. Алгоритм надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на першому етапі надання стаціонарної допомоги (ЦРЛ, соматичне відділення)

1.         Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.[С]

2.         Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання (оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та ШВЛ). При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС – показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4. [А]

3.         Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання – периферичного, при тяжких – центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 або більше венозних доступи одночасно. [А]

4.         Показання для оксигенотерапії – початкові ознаки шоку, переведення на ШВЛ – швидке наростання симптомів з ознаками декомпенсації геодинамічних показників (наприклад ОШГ ≥ 8 балів). При наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, ГРДС – показана інтубація трахеї та ШВЛ. Інтубація трахеї здійснюється після попередньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При наявності шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів. [B]

5.         Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат), розчинами гідроксіетилкрохмалю (ГЕК Ш покоління - 130/0,4). [А]

6.         При легких та середньотяжких формах менінгококемії, стабільній гемодинаміці, відсутності ознак тяжкої внутрішньочерепної гіпертензії об’єм інфузій ґрунтується на визначенні фізіологічної потреби в рідині. При наявності менінгіту і НГМ, та задовільних показниках центральної гемодинаміки загальний сумарний об’єм рідини в першу добу становить 75% від фізіологічних потреб організму. [B]

7.         Внутрішньовенне введення цефотаксиму в дозі 150мг/кг/добу або цефтриаксону в дозі 100 мг/кг/добу. Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять у своєму складі кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять кальций (розчин Рингера тощо).

При легких та середньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 300-500 тис. Од/кг/добу, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків – левоміцетину сукцинату в дозі 100мг/кг/добу [А]. 

8.         Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, норепінефрин, епінефрин). [А] 

9.         При підозрі або наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків - глюкокортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон) внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг у вигляді добової інфузії або фракційно (розрахунок дози за преднізолоном). [B] 

10.       Корекція гіпо- чи гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л) [А]

11.       Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен) – через рот [А], метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя [C]. 

12.       Протисудомна терапія (діазепам 0,3-0,5мг/кг, натрію оксибутират 50-100мг/кг, фенітоїн в дозі 15-20мг/кг на протязі однієї години). [А]

13.       При наростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується[А]:

- розташування ліжка з припіднятою головою на 300 ; 

-  контроль за осмолярністю плазми крові (300-310 мосмоль/л); - нормоглікемії; - ШВЛ, що забезпечує нормовентиляцію (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватну оксигенацію (SaO2 99%); 

- контроль температури тіла та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску; 

- за умови стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду). 

3.3. Моніторинг стану дитини при тяжких формах менінгококемії в умовах першого етапу надання  стаціонарної допомоги:

1.         Обов’язкова постійна присутність медичного персоналу поряд з пацієнтом.

2.         Проведення постійного моніторингу: ЧСС, САТ, ЦВТ, градієнту температури (шкірно-ректального).

3.         Контроль погодинного діурезу. 

4.         Біохімічні дослідження: коагулограма, лейкоцитарна формула, визначення кількості тромбоцитів, рівня глюкози крові, загального білка, гемоглобіну, гематокриту, сечовини, креатиніну, йонограма, осмолярність сироватки крові, кислотно-основний баланс.

5.         При можливості - УЗД наднирників, доплерографічне дослідження мозкового, ниркового кровообігу, контроль центральної гемодинаміки методом ехокардіографії. 

Заходи для забезпечення моніторингу хворого з тяжкою формою менінгококемії:

1.         Надійний венозний доступ.

2.         Контроль за прохідністю дихальних шляхів.

3.         Інтубація трахеї та проведення ШВЛ при наявності дистрес-синдрому, набряку головного мозку, судом.

4.         Назогастральний зонд.

5.         Сечовий катетер.

Транспортування хворих з тяжкими формами менінгококемії повинно здійснюватися лише реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

Переведення із ЦРЛ, соматичних лікарень до спеціалізованих (інфекційних) лікарень повинно здійснюватися у супроводі лікарів-анестезіологів. Під час транспортування повинно бути забезпечено проведення необхідних методів інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійна терапія) і моніторингу стану хворого. 

Переведення хворого з одного стаціонару до іншого можливе лише після виведення його зі стану шоку. Критерієм виходу із шоку є стабілізація гемодинаміки, САТ на рівні, що забезпечує необхідний рівень органної перфузії без застосування вазопресорів.

 Проте, якщо у стаціонарі, в якому знаходиться хворий, відсутні умови для проведення адекватної інтенсивної терапії, за життєвими показаннями необхідно забезпечити транспортування хворого до спеціалізованого лікувального закладу, що має можливість забезпечити хворому належний рівень надання медичної допомоги. Під час транспортування повинно бути забезпечено проведення необхідних методів інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійна терапія, інфузія симпатоміметиків) і моніторингу стану хворого.

4. Другий стаціонарний етап надання високоспеціалізованої медичної допомоги при менінгококемії (спеціалізований інфекційний стаціонар – міський, обласний) 

4.1. Алгоритм надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії:

1.         Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання (оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та ШВЛ). При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС  показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4. [А]

2.         Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання – периферичного, при тяжких – центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 венозних доступи одночасно. [А]

3.         За наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, ГРДС – показана інтубація трахеї та ШВЛ у легенево-протективних режимах. Інтубація трахеї здійснюється після достатньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більш 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в.  При судомах, набряку мозку та стабільному артеріальному тиску для інтубацї трахеї можливо застосувати 1% розчин тіопенталу натрію в дозі 2-4 мг/кг маси тіла. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів.[А]

4.         Інфузійна терапія сольовими розчинами, розчинами гідроксіетилкрохмалю (130/0,4; 9:1) для стабілізації ОЦК. [А]

5.         Корекція гіпо- та гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати в межах 3,5-8,3 ммоль/л)[А]

6.         Внутрішньовенне введення цефотаксиму або цефтриаксону. При легких та средньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків – левоміцетину сукцинату[А]. 

Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять у своєму складі кальций (розчин Рингера тощо).

7.         Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, епінефрин, норепінефрин).[А]

8.         Цілеспрямована корекція розладів кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну.[А]  

9.         За наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків в адекватних дозах - глюкокортикостероїди внутрішньовенно. Препаратом вибору є гідрокортизон у вигляді добової інфузії або фракційно з інтервалом 6 годин. [B]

10.       Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен), [А], метамізол натрію, фізичні методи охолодження) [С].

11.       Протисудомна терапія (діазепам, натрію оксибутират, барбітурати, фенітоїн).[А]

12.       Лікування ДВЗ-синдрому (кріоплазма, гепарин).[А]

13.       При зростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується[А]:

- розташування ліжка з припіднятим головним кінцем на 300; 

- ШВЛ, що забезпечує нормовентиляцію (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватну оксигенацію (SaO2 99%);

 - контроль  осмолярності плазми крові (у межах 300-310 мосмоль/л);

- нормоглікемії;

- контроль гіпертермії та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;

- за умов стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

4.2. Антибактеріальна терапія [А]

Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо).  Однак цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії менінгококемії після гострої фази, коли введення  розчинів кальцию більше не потрібне.

Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування  аміноглікозидів (амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року  7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року 6-7,5 мг/кг) [C]. Всі препарати вводяться внутрішньовенно. 

Антибактерійна терапія повинна починатися за умови початку проведення внутрішньовенних інфузій в обсязі, що достатній для підтримки адекватної центральної гемодинаміки.

При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін, цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат. 

Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх введення при менінгококемії

Антибіотик     Оптимальний шлях введення           Добова доза   Кількість введень

Цефтриаксон  Болюсне, повільна інфузія в/в          100 мг/кг        2

Бензилпеніцилін        Болюсне в/в     300-500 тис. од/кг    6-8

Левоміцетину сукцинат        Болюсне в/в    100 мг/кг        2-4 

Цефотаксим   Болюсне введення, повільна інфузія в/в      150 мг/кг        2-4

Ампіцилін      Болюсне в/в введення           300 мг/кг        4-6

Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

4.3. Інфузійна терапія [А]

Головними завданнями при проведенні інфузійної терапії при тяжких формах менінгококемії повинні бути:

•           Досягнення нормволемії (контроль за показниками ехокардіографічного дослідження: нормальні показники КДР, КСР лівого шлуночка), нормальні показники САТ.

•           Корекція КОС крові.

•           Компенсація втрат рідини з інтерстиціального та внутрішньоклітинного секторів.

•           Покращання мікроциркуляції.

•           Запобігання активації каскадних механізмів та гіперкоагуляції.

•           Нормалізація доставки кисню тканинам та підтримки клітинного метаболізму і функцій органів.

Метою стартової інфузійної терапії є ліквідація гіповолемії, тому вона проводиться в режимі гіпергідратації. Розчини вводяться внутрішньовенно, струминно. Ізотонічні кристалоїдні розчини вводять в дозі 20-30 мл/кг протягом перших 20 хвилин. Колоїдні розчини вводяться із швидкістю 20-40 мл/кг/год. Оптимальними кристалоїдами слід вважати ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, розчин натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат). Оптимальними колоїдами є похідні ГЕК ІІІ покоління (ГЕК 130/0,4). 

Починати інфузійну терапію шоку необхідно негайно, з кристалоїдних розчинів у дозі 20 мл/кг протягом перших 20 хвилин з подальшою інфузією колоїдного розчину в дозі 10-20 мл/кг в наступні 20 хвилин. При такому поєднанні гемодинамічний ефект вище. При блискавичних формах МІ доцільно сполучати кристалоїдні та колоїдні розчини у співвідношенні 2:1.

При збереженні ознак гіпоперфузії (знижений час наповнення капілярів, знижений діурез) зазначену дозу вводять повторно ще 2-3 рази протягом години. Критерієм адекватної за об’ємом інфузії є підвищення ЦВТ до 8-12 мм рт.ст.

Розчини гідроетилкрохмалю П покоління (ГЕК 200/0,5) при шоку у дітей застосовувати не рекомендується у зв’язку із загрозою виникнення гострої ниркової недостатності та кровотеч.  

Якщо введення 60-90 мл/кг сольового розчину або 20-40 мл/кг  колоїдів протягом першої години лікування виявилося неефективним (відсутність стабілізації гемодинаміки), необхідне поглиблене дослідження гемодинаміки (ехокардіоскопія, повторне визначення ЦВТ), під контролем яких повинна здійснюватися подальша інфузійна терапія. У таких випадках  виникає необхідність у застосуванні симпатоміметиків та респіраторної підтримки.

Олігурія, попри адекватну інфузійну терапію, може бути зумовлена гіпоперфузією нирок через нерівномірний розподіл кровотоку та/або низький артеріальний тиск, що вимагає корекції інфузійної терапії та вибору адекватних симпатоміметиків. Стимуляція діурезу салуретиками – (фуросемід 1-2 мг/кг) доцільна лише за умов стабілізації гемодинаміки (задовільна перфузія, АТ, досягнення цільових позначок ЦВТ). В інших випадках введення салуретиків необхідно розглядати як помилку. Якщо, попри введення фуросеміду, зберігається олігурія, анурія, то подальша терапія проводиться в режимі гострої ниркової недостатності.

Варто звернути увагу на неприпустимість застосування при ІТШ, метаболічному ацидозі та набряку головного мозку розчинів глюкози, особливо водних. Вони не затримуються у руслі судин, посилюють набряк клітин, набряк мозку. Важливим є той факт, що застосування глюкози у хворих із недостатньою периферичною перфузією в умовах анаеробного метаболізму супроводжується розвитком лактатацидозу, який зменшує чутливість адренергічних рецепторів серця й судин як до ендогенних, так і до екзогенних катехоламінів, чим потенціює виразність серцево-судинної дисфункції. 

Водні розчини глюкози можуть бути призначені лише після стабілізації гемодинаміки, нормалізації перфузії та ліквідації ацидозу. Єдиним показанням для введення глюкози у хворих із шоком і набряком головного мозку може бути гіпоглікемія. Рівень глікемії необхідно підтримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л. При рівні глюкози менше 3,5 ммоль/л показана корекція 20-40% розчином глюкози, при рівні глікемії понад 10-11 ммоль/л – інсулінотерапія. 

У критичних ситуаціях, що збігаються із термінальними розладами кровообігу, і неможливістю забезпечити повноцінну інфузійну терапію методом вибору може стати малооб’ємна ресусцитація з використанням 7,5-10% розчину хлориду натрію у дозі 3-4 мл/кг маси тіла і невеликих об’ємів колоїдів (3-4 мл/кг маси тіла) струминно у центральну вену.

Корекція метаболічного ацидозу досягається внутрішньовенним введенням гідрокарбонату натрію при pH крові нижче 7,1-7,2. Дозу гідрокарбонату натрію можна визначити за формулою:

 4,2%NaHCO3 (мл) =  (НСО3 бажаний – НСО3 хв.)xМТxКпкр,  де НСО3 бажаний – рівень стандартного бікарбонату, якого необхідно досягти, НСО3 хв. – рівень стандартного бікарбонату хворого,  МТ – маса тіла, а Кпкр – коефіцієнт, що відбиває кількість позаклітинної рідини в організмі пацієнта обраної вікової категорії (у новонароджених – 0,8, у дітей у віці 1-6 міс – 0,6, від 6 міс. до 3 років – 0,5, від 3 до 14 років – 0,4).

Інфузійна терапія також повинна усунути електролітні розлади (гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпокаліємія), що сприяють рефрактерності до інтенсивної терапії.

При наявності гіпергідратації та стабілізації гемодинаміки і мікроциркуляції необхідно проводити інфузійну терапію хворим у від'ємному балансі води, однак так, щоб не викликати порушення гемодинаміки. При цьому (за умови динамічного контролю за центральною й церебральною гемодинамікою, доставкою і споживанням кисню, показниками водно-електролітного балансу) можуть бути використані салуретики, антагоністи альдостерону.

Наявність менінгіту не є показанням для обмеження об’єму інфузійної терапії у випадку збереження необхідності у забезпеченні ефективної гемодинаміки. 

Після виведення з шоку зазвичай виникає потреба у тривалій підтримуючій інфузійній терапії. Розрахунок об'ємів для інфузійної терапії проводиться на основі фізіологічної потреби, корекції дефіцитів води й електролітів з урахуванням патологічних втрат, рівня глікемії, загального білка, стану шлунково-кишкового тракту, ступеня проявів набряку головного мозку. Масивна інфузія натрійвмісних розчинів на першому етапі лікування шоку, гіперальдостеронізм, введеня буферів нерідко призводять до розвитку гіпокаліемічного метаболічного алкалозу із парадоксальною ацидурією. Наслідками гіпокаліємії можуть бути аритмії та поглиблення парезу кишечнику, погіршення тканинної оксигенації. Тому після нормалізації гемодинаміки та за умови збереження адекватного діурезу  необхідно забезпечити інфузію достатньої кількості калію у вигляді хлориду чи аспарагінату у поєднанні з антагоністами альдостерону – верошпірон 3-5 мг/кг/добу.  

Одним із аспектів інфузійної терапії у післяшоковому періоді є забезпечення достатнього надходження енергетичних і пластичних субстратів, що диктує необхідність проведення часткового парентерального живлення. Його основою є інфузія 10-20% розчинів глюкози з інсуліном і розчинів амінокислот. Бажаним є підтримка достатнього колоїдно-онкотичного тиску і рівня загального білка не менше 40 г/л. 

Загальні принципи проведення інфузійної терапії на цьому етапі полягають у постійній підтримці нормоволемії. При цьому необхідно намагатися забезпечити нормоволемію найменш можливим об’ємом інфузії, та при першій можливості досягати від’ємного балансу рідини. Зменшення гіпергідратації сприяє покращанню функції легень та шлунково-кишкового тракту. Рестриктивна стратегія інфузійної терапії (обмеження добової кількості рідини 50-75% від фізіологічної потреби) доцільна лише при приєднанні гнійного менінгіту або без нього при наявності внутрішньочерепної гіпертензії за умов збереження задовільної гемодинаміки та нормального діурезу. 

 

№ 5. Вирішити клінічні ситуаційні задачі:

1. Дитина 7 міс. гостро захворіла з підвищення температури тіла до 39,9 °С, неспокою. Через 5 год. з'явилась плямисто-папульозна, а потім зіркоподібна геморагічна висипка на шкірі сідниць, нижніх кінцівок. Відмічається блідість шкіри, тахікардія, серцеві тони послаблені.

1.  Виявіть проблеми пацієнта.

2.  Оцініть його стан.

3.  Складіть план сестринського догляду.

 

2. Дитина 15 років захворіла гостро. Об'єктивно: неспокійна, скаржиться на головний біль, температура тіла 39,5 °С, блювання. Менінгеальні ознаки позитивні. У лікворі нейтрофільний плеоцитоз.

1.  Виявіть проблеми пацієнта.

2.  Оцініть його стан.

3.  Складіть план сестринського догляду.

 

3.  Хлопчик 10-и років захворів гостро: температура тіла - 39,0 °С, повторне блювання, головний біль, лежить на боці з відкинутою назад головою і підведеними до живота коліньми. Через 3 години температура підвищилася до 40 °С, почалися судоми.

1.  Виявіть проблеми пацієнта.

2.  Оцініть його стан.

3.  Складіть план сестринського догляду.

 

4. Дитина 1 року доставлена в стаціонар в агональному стані. Хворіє першу добу. На фоні температури 40,0 °С на шкірі нижніх кінцівок з'явився рясний геморагічно-некротичний висип. Через 1 годину температура тіла почала різко знижуватися, AT -20/0 мм рт. ст., ЧД - 44 /хв., пульс ниткоподібний, 200/хв. Менінгеальні симптоми негативні.

1.  Виявіть проблеми пацієнта.

2.  Оцініть його стан.

3.  Складіть план сестринського догляду.

 

2. Критерії оцінювання:

№ 1. Заповнити таблицю: Менінгококова інфекція.. - 10 б.

№ 2. Заповнити таблицю: Медсестринський процес при різних формах менінгококової інфекції: - 30 б.

№ 3. Скласти таблицю: Обстеження дитини, яка хворіє на менінгококову інфекцію. Обстеження дитини, контактної з хворим на менінгококову інфекцію. (Включити методи лабораторної діагностики, підготовку хворих та взяття матеріалу для дослідження.). - 20 б.

№ 4. Записати та вивчити алгоритми:

№ 9. Вирішити задачі - 40 б.

 

Максимальна кількість балів за заняття - 100

Оцінка 5 –90-100 б

Оцінка 4 – 75-89 б

Оцінка 3  - 51-74 б.

Оцінка 2 – 0 – 50 б

 

3. Термін виконання: наступний день після заняття за розкладом.

Відповіді надіслати на електронну адресу kionolga2@gmail.com